压疮风险评估,报告制度,工作流程图

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压疮风险评估与报告制度、工作流程
一、压疮风险评估与报告制度
(一)对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。

(二)各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4 小时的患者,必须进行压疮筛查并登记。

(三)对有可能发生难免压疮的高危患者,须申报难免压疮。

1、申报范围:对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4 小时的患者,使用Braden 评分表进行压疮风险评估,Braden 评分<12 分,患者高度水肿、极度消瘦等,申报难免压疮。

2、申报程序:病房填写难免压疮申报表,护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。

3、监控处理:病房应根据患者的具体情况,制定预防措施,必要时可申请院内护理会诊,护士长督查措施的落实并进行效果评价,护理部随时抽查,定期检查危重患者的基础护理落实情况。

(四)对已上报的难免压疮患者,病房要加强管理,加强健康宣教并积极采取有效措施,继续监控和评估,Braden 评分>18 分,可住手监控,护理部不定期到各病房进行检查。

(五)患者发生压疮或者患者入院时带入压疮,须报告护士长,在24 小时内填写“压疮报告表”,由护理部审核,护士在护理记录单上做好记录。

(六)发生患者皮肤压疮的科室应主动上报,故意隐瞒不报,事后发现将按情节轻重赋予严肃处理,并纳入护士长及科室绩效考核。

(七)各病房设立压疮、难免压疮登记本,对压疮、难免压疮进行登记,护士长要定期组织科室人员认真讨论,总结经验教训,不断改进护理质量。

二、报告流程
1、压疮报告流程
发生压疮
科室护士报告护士长,在上报护理部填写压疮报告卡一式
二份,随病历
填写压疮登记表24 小时内上报
护理部
患者出院由出院科室一
份上交护理部,一份科
室留存
护理部48 小时到科室申报审核及质控追踪护理部48 小时内到
科室审核
院内压疮
压疮发生5-7 天内护理部到科室持续质量追踪
压疮发生变化时护理部随时到科室填写不良事件与安全隐患报告单,48 小时内书面上报护理部
1 、压疮风险评估流程
接收患者
Braden 评分
评分记录
在护理记录单上
评分≤18 分评分≤ 18 分告知
压疮风险
评分≤12 分
建立压疮危(wei)险因素评估及护理措施表建立压疮危(wei)险因素评
估及护理措施表
观察记录察
定期评估并选择护理干预措施定期评估并选择护理干预措施
评分>18 分停止评估高危压疮评估上报
登记表科室连续登
记留存
高危压疮评估24 小时上报
护士部
护士部48 小时内到科
室监控
评分>18 分停
止评估
三、压疮的诊疗及护理规范
(一)定义
压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织伤害,如果溃烂和坏死。

引起压疮最基本、最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或者压力性伤口”。

2022 压疮的新定义:指皮肤或者皮下组织由于压力,或者符合有剪切力或者/和磨擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

手术压疮的定义:术后2 小时到术后六天之内的压疮。

(一)好发部位
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或者肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。

平卧位:枕部、肩位:枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位:面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、繁殖器(男性)。

侧卧位:耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
截石位:肩胛、肋部、坐骨粗隆、腘窝、足跟
(二)高危患者
1、神经系统疾病病人:自主活动受限,长期卧床,身体局部组织长时
间受压。

2、老年人:>70 岁。

3 、肥胖者:加大了承受部位的压力。

4 、身体衰弱、营养不佳者:受压处缺乏保护。

5 、水肿病人:降低了皮肤反抗力。

6 、疼痛病人:处于强迫体位,活动减少。

7 、石膏固定病人:翻身活动受限。

8 、大小便失禁病人:皮肤时常受到污物、潮湿的刺激。

9 、发热病人:排汗过多。

10 、使用镇静剂的病人:自身活动减少。

11 、强迫体位严格限制翻身。

(三)分期、临床表现及诊疗规范
治疗原则:局部治疗为主,辅以全身治疗。

压疮处理的原则: (1)明确引起压疮的原因。

(2)排除或者减少引起压疮
的危(wei )险因素。

(3)根据整体病情或者预后评估临床目标,确定治疗方案。

局部处理 透明胶、水胶体和泡 沫敷料保护。

换药间 隔: 7-10 天或者敷料 自然脱落。

创面渗液少: 水胶敷 料,如透明贴、 溃疡 贴、安普贴、 薄形多 爱肤等;创面渗液 多:藻酸盐—水胶体 敷料、泡沫敷料外
敷。

换药间隔: 3-5 天。

水泡的处理: (1)) 小水疱: 注意 保护,可用水胶体敷 临床表现 1 、在骨隆突处的皮肤完整, 但 伴有压之不退色的局限性 红斑。

2、受损部位与周围相邻组织 比较,有疼痛、硬块、表面 发软、发热或者冰凉。

3、表明处于“危(wei )险状
态”。

1、真皮部份缺失:表现为一个 浅的开放性溃疡。

伴有粉红色 的伤口床(创面);也可能表现 为一个完整的或者破裂的血清性 水疱 2 、无腐肉或者瘀伤。

综合处理
1、时常评估患 者,向患者及 家属做健康教 育 及 心 理 护 理,使其主动 参预护理。

2、减压护理 (1)气垫床、 水垫、海绵垫、 软枕头、翻身 垫等。

( 2 ) 定 时 翻 身,间歇解除 身体各部位的 压力,是预防 及治疗压疮最 有效的措施。

(3)掌握翻身 分期
Ⅰ期
Ⅱ期
.
Ⅲ期
Ⅳ期
可疑的深部组织损伤
不明确分期1、全层皮肤组织缺失,可见皮
下脂肪暴露,但骨头、肌腱、
肌肉未外露;可有腐肉存在,
但组织缺失的深度不明确。

2、因解剖部位不同,深浅表现
也不同:如鼻梁、耳朵、枕骨
处、踝部因无皮下组织,可能
是表浅溃疡;而脂肪较多的部
位此阶段压疮可能形成非常深
的溃疡。

1、全层组织缺失,伴有骨、肌
腱或者肌肉外露,伤口床的某
些部位有腐肉或者焦痂;常有
潜行或者窦道。

2、有可能造成骨髓炎;可以直
接看见或者触及骨头/肌腱。

3、因解剖部位不同,深浅表现
也不同;如鼻梁、耳朵、枕骨、
踝部因无皮下组织,可能是表
浅溃疡;而脂肪较多的部位此
阶段压疮可能形成非常深的溃
疡。

1 、皮下软组织受到压力或者
剪切力的伤害,局部皮肤完
整但可浮现颜色改变如紫色
或者褐红色,或者导致充血
的水疱。

与周围组织比较,
这些受损区域的软组织可能
有疼痛、硬块、有黏糊状的
渗出、潮湿、发热或者冰冷。

2 、厚壁水疱覆盖的黑色伤口
床发展可能更快。

3 、足跟部是常见的部位。

4 、这样的伤口恶化很快,即使
赋予积极的处理。

病变可迅速
发展,致多层皮下组织暴露。

需要谨慎处理。

1、全层组织缺失,但是溃疡底
部有腐肉覆盖,或者伤口床有
焦痂附着。

2 、惟独去除足够的腐肉或者焦
体,挤出疱液,早期
保留疱皮,用透明贴
或者溃疡贴等水胶
体敷料外敷。

黑色期:机械清创或
者外科清创或者自
溶清创后充分引流
(硅藻盐、脂质水
胶体) + 高吸收性敷
料外敷。

换药间隔:
1-2 天。

黄色期:清
创,水凝胶/水胶体
糊剂+高吸收性敷
料或者纱布外敷。

换药间隔:2-3 天。

红色期:水胶体糊剂
+高吸收性敷料或者
水胶体敷料外敷。

换药间隔:3-5 天。

窦道(潜行):
(1)渗出液多者用
硅藻盐填充条+高吸
收性敷料或者纱布
外敷
(2)渗出液多者少
者用水胶体糊。

(1)谨慎处理,不
能被表象所迷惑。

(2)取得患者及家
属的允许。

(3)严禁强烈和快
速的清创。

(4)早期可用水胶
体敷料,使表皮软
化。

清创是基本的处理
原则。

足跟部稳定的
干痂予保留。

改善全身状
况。

何时需更
换治疗方案?
(1)创面加深
或者变大。

(2)创面上渗
出液变多。

( 3 ) 伤口在
2-4 周内没有
明显改善迹
象。

(4)伤口
出现感染迹
象。

痂,暴露出伤口床的底部,才
能准确评估压疮的真正深度、
确定分期。

3 、足跟处稳定的焦痂(干的、
黏附密切的、完整但没有发红
或者波动感)可以作为人体自
然的(生物学的)覆盖而不被
去除。

局部处理注意事项:1 、严格遵守无菌操作原则。

2、可用生理盐水涡
流式冲洗创面(不主张创面过多使用消毒液),干燥后用敷料封闭伤口。

3 、如怀疑伤口有感染,不能用密闭性湿性愈合敷料。

(四)压疮的评估和预防措施
1、评估
患者入院时初次进行压疮危(wei)险因素评估(Braden 评分),Braden 评分总分23 分,评分在15-18 分提示轻度危(wei)险;评论在13-14 分提示中度危(wei)险;评分在10-12 分提示高度危(wei)险;评分在9 分以下提示极度危(wei)险。

Braden 评分≤18 分应建立《压疮风险因素评估表》,采取预防压疮的措施,记录观察皮肤受压情况;评分>18 分取销预警防范。

Braden 评分≤12 分,根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施,观察记录皮肤受压情况。

预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。

具体措施如下:
(1) 体位变换:解除压迫是预防压疮的主要原则。

又是治疗压疮的先决条件,尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床和
砂床的应用已取得较好的效果,但是最基本的最简单有效的预防措施还
是护理人员或者家属给病人翻身或者是病人自己定时变换体位,变换体
位可防病人同一部位受到长期的持续压力。

普通交替的应用仰卧位、
俯卧位。

体位变换的间隔时间不应超过两小时,必要时每30 分钟翻身
一次,翻身动作轻柔,不可拖、拉、拽。

床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。

对排泄物污染的褥单,要及时更换清洗,保持皮肤清洁
干燥,及时更换汗湿内衣,对皮肤易出汗的部位,如腋窝、腘窝、腹
股沟等可使用爽身粉。

在骨突部位垫好软枕,减少压力过于集中。

(2) 减少骨突出部位的压迫:用软枕、柔软的充气垫圈、海绵等物品架空骨突部位。

垫圈充气应1/2 或者2/3 满,不可充气过度,也可用气垫
床等。

(3) 避免外伤:缺乏神经支配或者营养不良时即使很轻的皮肤损伤,也会发生感染,演变成与压疮相似的创面,因此要特殊注意清晰床面、座椅上的异物,还应及时修剪指 (趾) 甲和清洗甲缝。

以免划伤感染皮肤。

(4) 加强营养:营养不良的病人,因皮肤对压力损伤的耐受力
下降,容易发生压疮,所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食,防止病人浮现贫血和低蛋白血症。

(5) 鼓励病人活动:鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下,积极活动,防止因长期卧床不动而导致的各种并发症,让病人参预自己力所能及的
日常活动,采用动静综合的歇息方式。

附:压疮伤口的评估和测量
一、伤口的大小及深度
1、表面的测量
测量表面最宽、最长处,以头为坐标,纵向为长,横向为宽。

2、深度的测量
把一根无菌长棉签或者探针直接放入伤口的最深处,然后标识出棉棒或者探针与皮肤表面齐平的那一点,测量棉棒或者探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。

3 、伤口的范围:测量尺描摹。

4、伤口潜行的测量:
(1)测量方法:同伤口深度测量方法。

沿伤口四周边缘逐一测量。

(2)记录方法:用顺时针方向记录,如6-7 点间3 厘米潜行
5 、窦道的测量:周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。

6、伤口容量的测量:先用消毒透明薄膜把伤口粘紧,用注射器将生理盐水注入伤口腔,然后用无菌注射器吸出和记录,就是伤口的容量。

二、伤口渗出液
1、量的评估
干燥:伤口床干;没有可见的湿润,第一层敷料没有明确的浸渍
湿润:第一层敷料有微量浸渍;敷料更换频密程度适合于这种敷料
潮湿:敷料更换可见少量液体;第一层敷料浸渍明显,但没有浮现残留物。

饱和:第一层敷料湿润,有残留物浮现;需要更频密的更换这种敷料;
周围皮肤可能有浸渍渗漏:全层敷料已湿透,渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方。

2、渗液颜色
淡黄的:表浅压疮,无感染
黄白色的混浊、粘稠渗液;炎症和感染
脓性:有白细胞或者感染
绿色:绿脓杆菌感染
粉红或者红色:出血或者毛细血管损伤
3、渗液气味
无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或者感染、伤口有坏死组织。

三、伤口基底颜色的评估:常用黄色、黑色或者红/粉红色等几种色泽
描述,用“%”表示占伤口总创面比例,表示仅使用百分比中的25%、50%、75% 、100%描述。

或者用1/4 、2/4 、3/4 、4/4 描述。

1、肉芽:牛肉样鲜红柔软发亮
2、腐肉:松散,呈黄色,失去活力
3、坏死:棕色或者黑色,失去活力
4、上皮化,浮现上皮细胞,呈粉红色
5、感染:皮肤周围红、肿、热、痛
四、不同时期压疮的处理
护理目标:保护皮肤,促进血运
护理措施
护理措施
①祛除局部受压,加强翻身与检测皮肤情况,局部可以不用任何敷料。

要避免再受压,观察局部发红皮肤颜色消退情况,对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化,避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤侵润,发红区皮肤不可加压按摩,有效改善受压部位的微循环。

②保持皮肤清洁,完整
③ 营养不良时导致压疮发生的内因之一,鼓励患者加强营养。

④ 及早对患者及家属进行宣教,取得患者及家属对压疮预防措施的了
解和配合,是预防压疮成功的重要因素。

护理目标:促进上皮爬行,保护新生上皮组织
护理措施:
① 小水疱未破的小水疱要减少和避免磨擦,可以让其自行吸收,局部
垫气圈。

② 大水疱局部消毒后,带水疱的最下端用5 号小针头穿刺并抽吸出液
体,用无菌敷料包扎。

敷料3-7 天更换一次。

如渗液多,敷料已经松动脱落,及时更换敷料。

如果水疱破溃,暴露出红色创面,按浅层溃疡原则处理伤口。

③ 浅层溃疡用生理盐水清洗伤口,以去除残留在伤口上的表皮破损的
组织;使用碘伏消毒周围皮肤,待干;创面可涂湿润烧伤膏,保持创面湿润,去腐生肌。

创面渗液多时可用1.5%的黄连素局部湿敷,
渗液减少后再用红油膏掺九一丹外敷。

护理目标:清除腐肉,减少死腔,促进肉芽组织生长或者保护暴露的骨骼、肌腱或者肌肉,控制感染
护理措施协助临床医生完成
① 清除坏死组织:Ⅲ期、Ⅳ期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织,因
此,首先进行伤口创面清创处理。

评估患者的全身和局部情况后,
决定使用何种清穿方法。

② 控制感染:当伤口存在感染症状时,全身或者局部使用抗生素前进
行伤口分泌物或者组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素
治疗。

感染性伤口选择合适的消毒液清洗伤口,再用生理盐水清
洁。

③ 伤口渗液处理:根据伤口愈合不同时期渗液的特点,选择恰当的治
疗,也可使用现代医学的负压治疗,主要目的达到伤口液体平衡,
细胞不发生脱水,也不会肿胀。

④ 对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清晰坏死组织,植皮修补缺
损组织,以缩短压疮病程,减轻患者痛苦。

护理目标:保护皮肤,观察发展趋势
护理措施
① 彻底减压、解除局部皮肤的压力与剪切力,减少局部的磨擦力,同
时密切观察局部皮肤的颜色变化,有无水疱、焦痂形成
② 伤口处理:局部皮肤完整时可赋予红花油外涂,不可按摩,减少摩
擦。

如浮现水疱可按Ⅱ期压疮处理
③ 密切观察发展趋势,恶化者按3-4 期治疗原则处理。

如果局部形成
薄的焦痂,可按焦痂伤口处理,如发生较多坏死组织,则进行伤口清创,如Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。

护理目标:清除焦痂和腐肉
护理措施:协助临床医生完成
①彻底减压。

② 生理盐水清洗伤口
③ 外科清创清创后可外涂紫草油或者20%的新鲜白蛋白原
液五、伤口换药流程
评估
病人:生理:病情,影响伤口愈合的相关因素。

心理:心理状态,合作程度。

知识:对伤口愈合的认知。

环境:清洁、肃静、璀璨程度
伤口评估:评估伤口类型、部位、大小、伤口基底颜色、渗液量,伤口周围皮肤情况。

实施
1 、再次核对,确认患者。

2 、检查用物有无过期。

3 、清除敷料:取合适体位,充分暴露伤口,铺治疗巾,揭开外层敷料,
内层敷料用镊子揭开。

4、清洗伤口:非感染伤口用生理盐水由内向外清洗;有坏死组织的伤
口,根据伤口情况,可采用外科清创或者自溶清创等方法清除坏死组织后,用生理盐水清洗干净,再用无菌方纱抹干(由内向外)。

5 、评估伤口情况,选择合适的敷料,固定。

6 、整理:病人清洁舒适、用物分类放置。

7 、压疮换药后填写伤口护理单。

六、感染伤口的处理
(一)表现
1、创面周围皮肤红肿,发热,按压有波动感
2 、渗液呈黄色、绿色、脓性,渗液增多。

3 、分泌物有恶臭味。

(二)处理
1、感染性伤口,先用消毒、抗菌清洗液,由外向内清洗,再用生理盐
水清洗干净伤口。

2 、剪去死皮、腐肉,或者清创膏清去腐肉。

3、局部外涂聚维酮碘软膏或者SD 银霜或者银离子敷料。

4、每天换药1-2 次,银离子敷料3-7 天换药一次。

5 、创面局部不主张使用抗生素。

6 、根据需要留分泌物培养。

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