2-2-3 基础生命支持基本步骤

案例分析
患者，男，52岁，因胸痛来医院就诊，分诊护士接诊后，立即用轮椅将患者推至诊查床旁，准备测量生命体征，并通知医生为其诊查。

此时，患者突然发生抽搐，意识丧失，瘫倒在地。

那么针对此种情况，结合刚才我们所讲的基础生命支持相关知识，现场医护人员的抢救措施有哪些呢？
1、在安全情况下，快速识别和判断心搏骤停
轻拍、摇动患者双肩，大声呼叫，双侧耳边呼叫（为什么？）判断患者有无反应，同时立即检查呼吸和大动脉搏动。

判断有无有效呼吸时，可观察患者面部、呼吸情形和胸廓有无呼吸起伏。

成人和儿童检查其颈动脉，方法是食指和中指的指尖平齐并拢，从患者的气管正中部位向旁滑移2-3cm，在胸锁乳突肌内侧轻触颈动脉搏动。

婴儿可检查其肱动脉。

检查时间应至少5秒钟，但不超过10秒钟。

2、启动急救反应系统
在院外，如果发现有患者无反应，应立即呼叫帮助拨打急救电话，启动急救反应系统。

同时根据情况尽量获取自动体外除颤仪。

在院内，立即呼叫医护团队或紧急快速反应小组，获取除颤器等急救设备与物品。

一旦判断患者发生心搏骤停，或不确定是否有脉搏时，均应立即开始胸外按压，尽快提供循环支持。

胸外按压是对胸骨下端有节律的按压，通过增加胸内压或者直接挤压心脏产生血液流动，可为心脏和脑等重要脏器提供一定含氧血液。

对倒地至第一次电击的时间超过4分钟的患者，胸外按压更为重要。

可产生60-80mmHg的收缩期动脉压。

按压时，患者应置于坚实的平面上，如地板上，若在较软的病床上，身下应置按压板，以保证按压有效性。

头部位置低于心脏，使血液容易流向头部。

施救者可采用跪式或站式（需要时，用脚凳垫高）进行按压，力保按压时力量垂直作用于胸骨。

（1）胸外按压的部位：
成人位置相当于男性两乳连线与胸骨的交接处。

婴儿按压部位相当于两乳连线之间稍下方的胸骨处。

（2）胸外按压的方法：
按压时，施救者一只手的掌根部放在胸骨按压部位，另一只手平行叠加在其上，两手手指交叉紧紧相扣，手指尽量向上，保证手掌根部用力在胸骨上，避免发生肋骨骨折。

按压时，身体稍微前倾，双肩在患者胸骨正上方，双臂绷紧伸直，以髋关节为支点，依靠肩部和背部的力量垂直向下用力按压。

按压和放松的时间大致相同。

按压时应高声均匀计数。

（3）高质量心肺复苏要点：
1）保证按压频率与按压深度
100-120次/分（15-18秒钟完成30次），
至少5cm，但不超过6cm。

应避免按压过度和按压深度不足够。

8岁以下儿童患者按压深度至少达到胸廓前后径的1/3，婴儿大约4cm，儿童大约5cm。

当按压频率大于120次/分时，按压深度会随着频率增加而减少。

（3）高质量心肺复苏要点：
2）按压期间，保证胸廓完全回弹
按压放松时，手掌根部既不要离开胸壁，也不要倚靠在患者胸壁上施压。

按压过程中，按压放松使胸骨回复到自然位置，胸廓才能完全回弹。

胸壁回弹产生胸内负压，静脉血回流心脏，增加心脏的血流。

按压间依靠胸壁导致胸壁无法完全回弹，不完全的胸壁回弹会使胸内压增加，导致回心血流量和心肌血流减少，冠脉灌注减少，影响复苏效果。

（3）高质量心肺复苏要点：
3）尽量减少胸外按压中断
尽量减少胸外按压中断的次数和缩短每次中断的时间，或尽可能将中断控制在10秒以内，以增加胸外按压时间比，使其至少能达到60%。

胸外按压时间比（chest compression fraction, CCF）是指实施胸外按压的时间占总体复苏时间的比率。

设置胸外按压时间比的目标是为了能尽可能减少胸外按压的中断，从而增加在CPR过程中冠脉灌注与血流。

可以通过减少胸外按压的停顿而增加胸外
（3）高质量心肺复苏要点：
4）不要过度通气
在心肺复苏过程中，人工通气的目的是维持足够的氧合和充分清除二氧化碳，但不应给与过频过多的同期。

因为在CPR期间，肺血流量大幅度减少，为维持正常的通气/血流比例，通气量不宜过大。

另外，过频过多的通气，会增加胸腔内压力，减少静脉回信血量，降低心输出量。

过多通气亦可导致胃胀气，胃内容物反流，误吸入肺内，风险增加。

此外，胃胀气使膈肌抬高，限制肺的活动，降低呼吸系统的顺应性。

（3）高质量心肺复苏要点：
4）不要过度通气
对于未置入高级气道的成人患者，不论单人与双人心肺复苏，按压与通气之比均为30:2
对于儿童和婴儿，单人心肺复苏时，按压/通气比例同成人，但当双人心肺复苏时，按压/通气比例为15:2，因为儿童和婴儿发生心搏骤停多是由于呼吸因素所致。

（4）按压者的更换：
为保证高质量的胸外按压，避免按压者疲劳和胸部按压质量降低，有两个或多个施救者时，应每2分钟改变按压和通气的角色。

特别注意的是，2018年AHA心肺复苏指南更新中将“每2分钟轮换按压员一次，或若疲劳则提高频率”更改为“每2分钟更换按压员一次，或若疲劳则提高频率”。

4、开放气道
常用气道开放方法：
（1）仰头抬颌法：适于没有头和颈部损伤的患者。

方法是：患者取仰卧位，施救者站于患者一侧，将一只手置于患者前额部用力使头部后仰，另一只手食指和中指置于下颏骨部向上抬颏，使下颌角、耳垂连线与地面垂直。

（2）托颌法：此法开放气道适用于疑似头、颈部损伤者。

方法是：患者平卧，施救者位于患者投策，两手拇指置于患者口角旁，其余四指托住患者下颌部位，在保证头部和颈部固定的前提下
向上抬起，使下齿高于上齿。

如果患者没有呼吸或不能正常呼吸，应立即给与口对口、口对面罩等人工通气。

（1）口对口人工通气：在保持气道通畅和患者口部张开的位置时进行。

施救者捏住患者鼻孔，用口唇把患者的口完全罩住，进行缓慢人工通气。

施救者实施通气前，正常吸气即可，不用深吸气。

通气完毕，施救者应立即脱离患者口部，同时放开患者鼻子，使患者能从鼻孔呼出气体。

实施口对口人工通气时，一定注意应用合适的通气防护装置，既能保证通气效果，又能有效保护施救者。

如果患者没有呼吸或不能正常呼吸，应立即给与口对口、口对面罩等人工通气。

（2）口对面罩通气：单人施救者在心搏骤停患者的一侧，完成30次胸外按压之后，将面罩置于患者口鼻部，使用靠近患者头顶的手，将食指和拇指放在面罩的两侧边缘，将另一只手的拇指放在面罩的下缘固定，封闭好面罩，其余手指置于下颌骨边缘提起下颌以开放气道。

30次胸外按压，2次通气，每次通气持续1秒，使胸廓有明显起伏，保证足够气体吸入肺部，但应注意避免过度通气。

如果患者有
需要呼吸支持，人工通气的频率为每分钟10-
30次胸外按压，2次通气，每次通气持续1秒，使胸廓有明显起伏，保证足够气体吸入肺部，但应注意避免过度通气。

如果患者有自主循环存在，但需要呼吸支持，人工通气的频率为每分钟10-12次，即每5-6秒钟给与人工通气1次。

婴儿和儿童的通气频率为12-20次/分。

抢救过程中应尽快获得团队人员的支持，应用球囊-面罩进行通气或建立高级气道（气管内插管）给与机械辅助通气与输氧，及时纠正低氧血症。

6、早期除颤
除颤的机制是利用除颤仪在瞬间释放高压电流经胸廓到心脏，使心肌细胞瞬间同时除级，终止导致心律失常的异常折返或异位兴奋灶。

从而恢复窦性心律。

由于室颤是创伤心搏骤停患者最常见的心律失常，除颤是终止室颤最迅速、最有效的方法。

CPR的关键起始措施是胸外按压和早期除颤。

所以，如果具备AED，应该联合应用CPR和AED。

除颤具有时间效应，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%-10%。

故尽早除颤可显著提高复苏成功率。

但对非募集的心搏骤停（一般是发生心搏骤停可能4分钟以上了），则应先进行5个循环30:2的CPR，然后再给与除颤，其目的是先使心脏获得灌注，从而使除颤更有效。

除颤之后应立即给与5个循环30:2的高质量CPR 后再检查脉搏和心律，必要时再进行另一次电击除颤。

目前生产的AED和手动除颤仪几乎都是双相波除颤仪，除颤能量为120-200J。

使用单相波除颤仪时除颤能量为360J。

后续除颤能量相同或选择更高能量。

婴儿与儿童除颤理想能量目前仍不清楚，但认为合理的除颤能量是2-4J/kg。

首剂量可先考虑2J/kg，后续电击能量为4J/kg或更高级别能量，但不能超过10J/kg或成人剂量。

心肺复苏效果的判断
1、颈动脉搏动
2、自主呼吸出现
3、瞳孔 瞳孔由散大开始回缩，说明复苏有效
4、面色及口唇 面色由紫绀转为红润。

5、神志 患者有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，手脚开始抽动，肌张力增加。

心搏骤停后的病理生理变化
本节课的主要内容就到这里，再见！。