广东省第二届急救技能竞赛的操作流程指引

广东省第二届急救技能竞赛的操作流程指引
（2013年8月修订）
一、双人法成人基础生命支持（BLS）操作流程
假设心肺复苏模型人为一名当场目击倒地的成人心搏骤停患者，临终心电图改变为“可电击心律”，要求医生与护士各一人参加操作比赛。

将第一施救者称为A角、第二施救者称为B角，彼此不分主角与配角，互为AB角色，临上场时抽签决定担任A角或B角。

按照最新CPR’2010国际指南的标准，医护配合共同完成第一个CABD共四个环节的技能操作（包括实施AED电击除颤，全程戴保护手套）。

场景病例（旁白）：寒冷冬天的某个夜晚，一名年龄32岁的成年女子，在家中密闭的卫生间洗澡，大约过了20多分钟，感觉头昏、心悸、气促、乏力，刚挣扎走到卫生间门口就突然倒地，仰卧状躺在地上，呼之不应，家人立即拨打“120”电话呼救。

您和同事应召在5分钟赶到现场，看见家里乱作一团，卫生间的燃气热水器仍在燃烧，热水从淋浴蓬头不断流出。

向家属简要询问病史，患者既往身体健康，无高血压及心脏病等，倒地前无外伤史和服药史。

快速查体发现她意识已经丧失，昏迷状态、对任何刺激均无反应，呈濒死呼吸（叹气样喘息），摸不到颈动脉搏动。

请问，您和您的同事应该怎样进行现场医疗急救呢？操作开始！
标准的操作流程与细节手法详述如下：（依据CPR’2010国际指南）
1、评估现场环境是否安全：发现有人突然倒地或者突然意识丧失必须立即施救。

第一施救者（A角）首先上场看天看地（巡视上下左右4个点），判断周围环境是否安全，牢固树立自我保护意识，并针对现
场危险因素采取相应的安全保护措施，脱离危险以后方才开始实施医疗急救。

然后A角做看表动作，记录开始抢救的时间（考官同时掐秒表，开始对操作考核计时）。

2、A角检查意识：A角到达患者身边，跪于右侧，就地抢救。

应尽量靠近患者身体，双膝分开、距离与自身肩部同宽，左膝盖平患者肩部水平；跪的位置保持固定，膝盖无来回移动。

判断是否昏迷的方法为呼唤、拍肩，要求凑近病人耳旁5公分，分别对着左、右两个耳朵各大声呼喊一遍：“喂、喂，你怎么啦？”、“喂、喂，你醒醒！”，同时用手拍打患者的双肩，不能击打或摇晃其它部位，限时2秒钟完成。

发现患者无反应，然后用右手的大拇指甲掐压患者“人中”穴，确认意识丧失。

3、A角观察呼吸：A角在掐人中的同时，用眼睛扫描患者的口鼻及胸部，观察呼吸是否正常（例如有无呼吸急促、呼吸缓慢甚至临终前异常呼吸），而不用检查有无自主呼吸。

要求规范数数计时“一千零一、一千零二……一千零六”，观察呼吸和掐人中的并行动作限时6秒钟完成（前2秒掐人中、后4秒手指着胸部，全程用目光自上而下地扫描式观察患者呼吸）。

4、A角启动BLS：一旦发现患者连呼吸也不正常，立即高声呼救：“患者无反应、呼吸不正常，快来人呐、准备抢救！启动应急反应系统，携带急救物品！”。

现场分工指派任务，吩咐第二施救者（B 角）赶快准备AED、氧气面罩-复苏球囊、氧气袋、急救箱和抢救车等急救物品等候上场。

AED可暂时不用携带，由工作人员扮演第三施救者C角适时送达患者身边；为了保证操作考核的绝对安全，AED应选择专供训练使用的模拟机（不会真的放电），而不用真能电击的AED 治疗仪。

5、摆放体位：A角将患者体位摆放成标准仰卧位，置于平整的地面上，理顺患者身体，保持身体平直、四肢无扭曲；同时，A角自身的
跪姿和位置也保持正确（与模型人等高等宽）。

在摆体位的同时，B角携带氧气面罩-复苏球囊、氧气袋和急救箱共计4样急救物品迅速上场，跪在患者的头顶部，提醒告诉A角：“我已到达”。

6、A角判断循环征象：A角用右手食指和中指，规范手法在正确部位触摸患者的右侧颈动脉搏动（如果正确，模型人显示器的颈部指示灯将会点亮绿光），同时眼睛沿顺时针方向巡视患者四肢，检查肢体是否还在抽动，最后将目光停留在脸部看有无咳嗽反射（顺便观察病人面色）。

数数计时（从“一千零一”数到“一千零六”），时间刚好控制在6秒钟完成。

7、A角建立人工循环（步骤C）：一旦判断患者无心跳，立即解开患者上衣、暴露胸部，尽快由A角实施第一轮胸外心脏按压（必须在看表后30秒内开始第一次胸外按压）。

在做第一轮心脏按压动作的同时，A角不断下达一系列口头医嘱（待B角完成一个后、方才下达另一个医嘱）：“面罩-球囊、接通氧气”、“检查清理口腔”、“开放气道、保持畅通”、“固定氧气面罩”、“球囊通气两次！”。

A角一边按压一边下达上述5个口头医嘱，B角应逐一回应医嘱“是”，并做相应动作。

注意，第一轮胸外心脏按压只对流程质量作主观评估（只由考官凭肉眼观察选手的操作步骤和手法，对操作过程进行评分），而不用电脑进行终末质量客观评价，A角也不用边按压边数数，即不管第一轮胸外按压的次数有多少。

徒手做胸外心脏按压的规范要点（六要素）：
（1）按压部位——胸骨正中线的中、下三分之一段交界处，建议用单手快速定位。

单手快速定位的方法为“掌根部居中、左手中指刚好平患者两乳头之间的连线”，但对体型异常者应改用双手定位法——“胸骨下切迹之上两横指”。

每个轮回周期按压之前都要求先用左手单手定位，部位准确、动作清晰；按压过程中，施救者的左手掌根部应始终紧
贴患者胸壁皮肤，做到“放松不离位”，牢牢将左手掌固定在正确的按压部位上，不得进行跳跃式按压。

（2）正确手势——快速定位后，施救者马上将右手搭在左手的手背上，双手重叠并十指交叉、相互扣起来；只能用左手的掌根部与患者的胸骨接触（面积越小越好），左手五个指头必须全部翘抬起来，不允许接触到患者的胸部皮肤，理由是不可将按压力量作用于患者的两侧肋骨上，以免造成肋骨骨折。

（3）按压姿势——施救者双膝跪地，以髋关节为支点、腰部挺直，双肩位于双手正上方，用上半身的重量往下施压（利用杠杆原理），而不是靠两个手臂的力量发力。

因此双臂必须绷直，肩、肘、腕三关节呈一条直线（尤其肘关节不得弯曲），无晃动或摇摆；并且手臂这条直线必须与患者胸部形成90°直角、不能倾斜，以施救者的自身重量垂直向下按压。

按压过程中要求平稳、有规律，用力均匀，不可使用瞬间力量，不得进行冲击式按压，动作轻松美观；操作者的目光应始终盯着患者脸部，全程观察其面部表情和面色改变，以便及时评估胸外按压是否有效。

（4）用力按压——按压深度应使成人胸骨下陷幅度超过5厘米以上（至少需要施加30kg的力量，比赛标准限定最多不超过6cm，电脑自动统计150次按压的平均深度为5~5.5厘米），而儿童为5厘米、婴幼儿4厘米；简便、直观的评估指标为每次按压都能触摸到患者颈动脉搏动，同时面色逐步变红润。

每次下压后手臂的力量都要松解，保证压力释放、充分放松，让患者胸廓完全回弹，使得心脏能充分舒张受血。

（5）快速按压——按压频率要达到100次/分钟以上（比赛标准限定在110±10次/分范围），但由于还要交替做人工呼吸，故每分钟不可能压够100次。

具体地说15~17秒钟要完成30次按压，即每次按压用时不超过0.6秒，往下按压与向上放松的时间要保持基本相等；应通过数数来掌握节奏，规律为个位数加多一个尾音（如“1下、2下、3下…
10下…11…21、22、23…30”），数数始终发两个音，建议施救者大声地数出来，以便助手配合，做到胸外按压与人工通气两者之间无缝交替。

（6）持续不断——心肺复苏过程中不管做任何操作，都要求尽量不要中断心脏按压，尽可能持续不断地进行；如果不得不中断胸外按压（例如交替做人工呼吸、电击除颤放电、相互交换AB角色、气管插管暴露声门裂或者将患者过床时），中断按压的时间最好能控制在5秒钟以内、最多不允许超过10秒钟，以免影响人工循环效果，降低心肺复苏的抢救质量。

8、B角徒手开放气道（步骤A）：由B角跪在患者头顶部实施，B 角上场后听从A角指挥，逐一执行A角下达的口头医嘱。

在开放气道之前，先装配好面罩-球囊并将复苏球囊接通氧气；接着检查口腔有无异物或者分泌物，假定该患者口腔内有分泌物，应小心地将患者的头侧向一边，用食指探入口腔内清除干净。

然后采取“托举双颌法”或“推额抬颏法”使患者头部往后仰，徒手开放气道，解除昏迷者舌根后坠，从而保持呼吸道畅通；要求徒手清理口腔与开放气道的动作规范、轻柔，开放气道应该一步做到位（病人下颌、耳廓之间的联线与地面垂直呈90°）；并且在操作全程尽量用左手维持住患者头后仰姿势，管理好患者气道，使头部稳定保持正确的后仰位置，无移动、无回位，B角也没有为患者反复做头后仰的动作。

9、B角用器械实施人工呼吸（步骤B）：在A角下达“球囊通气两次”的医嘱后，由B角负责采用左手“E-C”手法固定、扣紧氧气面罩，右手使用复苏球囊捏皮球通气二次，用时控制在5秒钟（缓缓吹气各2秒、中间换气1秒），不能通气过快以免造成胃胀气，也不能超过10秒钟延误胸外按压。

施救者在人工通气时应紧盯患者胸部，以看到患者胸部起伏为人工呼吸的有效指标，只要一看见胸廓抬起，就应停止吹气；如果胸廓无起伏，说明人工呼吸无效，必须马上查找原因并给予纠
正。

究其原因不外乎三个，一是气道不畅通，可多次尝试用规范的“E-C”手法（而不能用其它手法）反复开放气道，必要时放置口咽通气管；二是氧气面罩漏气，应以患者鼻梁根部作为参照点重新覆盖氧气面罩，适当施加压力将氧气面罩与患者口鼻部密闭扣合，避免出现缝隙（但不要使尽全力扣紧面罩），氧气面罩气囊密封圈的充气也不可过胀；排除这些因素之后，剩下的最后一个原因就是通气量不够，可加大捏皮球力度增加潮气量（有氧供时最多不超过10ml/Kg）。

每两次通气结束以后，B角可将扣紧的氧气面罩从患者面部完全移开或者稍微松开（必须留出一条缝隙），以利于排出二氧化碳，但仍然保持患者开放气道的头后仰姿势。

同样，第一轮人工通气只对流程质量作主观评估，不用电脑进行终末质量客观评价。

对于当场目击的成人心搏骤停，在首轮两次通气完成后，B角应将氧气面罩从患者面部挪开放置于地面，避免氧气经患者胸前流过，并从患者头顶部移位改跪到左侧，转而拿取除颤仪准备进行电击除颤（此时AED已经送到患者身边）。

10、B角电击除颤（步骤D）：国际指南规定，对于当场目击的成人心搏骤停，电击除颤越早越好，只要除颤仪一到达病人身边，就应尽快开始实施电击除颤，无论30 : 2做了几个周期、无论胸外按压是否做够30次都不管，此时电击除颤是第一优先。

但对于非目击的成人心脏停搏或者儿童发生猝死，不要急于电击除颤，必须严格遵循CAB→D的操作程序，先做够5个周期的CPR，然后再考虑是否需要进行除颤。

在基础生命支持阶段，国际指南推荐除颤设备选用全自动体外除颤仪（简称AED），其操作十分简单，开机后还有语音提示，故把AED称之为“傻瓜除颤仪”，非医护专业人员不需培训都可以使用；而高级生命支持只能采用专业的半自动除颤监护仪（屏幕示波动态显示、人工识别心电图，除颤能量和同步模式供手动选择，人工按键才能充电），操作相对复杂，非医护专业人员不可能操纵它。

如果是当场目击的成人心搏骤停，当做完了第一轮胸外按压与人工通气周期后（必须在20秒钟以内完成），由工作人员扮演第三施救
者拿取AED上场，将AED放在患者头部的左侧，并大声提示“AED 到”。

此时应尽快开始电击除颤，A角一边做胸外按压一边下达口头医嘱：“打开AED、粘贴电极片”，而跪在患者左侧的B角立即回应并执行医嘱，首先开启除颤仪的电源开关On，AED即开始发出全程语音提示，B角必须听从AED的语音提示实施电击除颤操作。

但是，如果面对非目击的成人心脏停搏，则应先做心肺复苏CAB三步曲，暂缓实施电击除颤D。

比赛要求在A角继续胸外按压的同时，由B角迅速擦干患者的胸前皮肤，按照图示将专用的一次性除颤电极片粘贴于正确位置，即前电极片（主电极）放在患者右上胸，锁骨下方贴胸骨右缘；而侧电极片放在左下胸，上缘不超过病人乳头连线、电极片的中心点平腋前线。

除颤电极片必须紧贴患者的胸壁皮肤，至少施加10Kg以上的力量压牢粘平，保持平整、平顺、牢固、无起翘，电极片与皮肤之间无可见缝隙。

粘贴除颤电极片之前，必须清理干净患者胸部皮肤表面的汗珠、水迹或者浓密体毛，揭除皮肤上粘贴的硝酸甘油膏药贴剂。

如果除颤对象是8岁以下的儿童，最好选择可衰减能量的儿童专用电极片。

然后由B角把除颤电极片的导线插头插入机器面板的亮灯处，将电极片与AED连接起来，患者心电图讯号通过导线传输到机器内。

AED 即会自动捕捉并分析心电图，如果机器辨认是“可电击心律”——仅仅包括“室颤”或者“无脉性室速”两种，AED马上便自动充电（除颤能量固定为双相波200J、不可调节，且无同步放电模式），并给予相应语音提示，整个过程都是全自动的。

相反，如果机器识别出是“不可电击心律”——除了前述两种以外、其它任何心律改变都是不可电击除颤的，绝对不允许进行非同步电除颤（同步电复律另当别论），AED 也始终不会自动充电。

为了避免对AED自动分析心电图造成人为干扰，机器会在开始识别心电图时发语音提示：“正在分析心电图，请不要碰触病人”，B角随即大声喊叫：“暂停外按压，离开！”，提醒A角暂时中断胸外心脏按压。

此时A角应停止胸外按压，用AED分析心电图的空闲机会，从患者右侧换位移动到头顶部，由A负责管理气并准备人工呼吸；A角换位后应吩咐B角“继续按压”，以保证中断胸外按压的时不超过10秒钟，从而完成第一次相互交换AB角色。

在B角做胸外按压时，已跪在者头顶部的A角，应张开双臂，用自己身体组成人墙，隔离和保护围观群众。

如果是可电击的心律，机器将语音提示“病人室颤，正在充电，请稍候”，一ED自动充电完毕（大约需要等待10秒钟左右），机器便会发出声光报警，面板桔红色的放电键背景灯立刻点亮并不停闪烁，同时语音提示“放电、放电！”，时B角马上停止胸外按压，由B角迅速按下放电键完成一次电击除颤。

注意，B角按下放电键之前，必须张开双臂、再次大声喊叫：“请大家都离开！”，并用目巡视四周，提醒和确定周围无任何人与患者身体接触，避免除颤引起的触电意外；在按下放电键以后，随即大声报告：“除颤完毕、立即按压！”。

如果是可电击心律，电击除颤要求越快越好，从B角打开除颤仪电源开关那一起开始计时，经过粘贴电极片→插入导线插头→分析心电图→自动充电→直到按放电键完成除颤为止，时间必须控制在40秒以内，期间中断心脏按压的时间不得过10秒钟。

一旦除颤操作超过40秒即判定动作缓慢，认为使用AED不合格。

按照国际指南规定，基础生命支持阶段只需要除颤一次，不要因反复除颤而延时机，如果复苏失败即刻进入高级生命支持，此后只要是可电击的心律仍可反复次地进行电击除颤。

注意：放电以后不用马上检查患者的生命征象，也不要急于估除颤效果，而必须立刻由B角
开始进行胸外按压，继续实施双人法的心肺复苏。

此时A角不应关掉AED电源开关，不要撕离撤除电极片，仍保留在模型人身上以备次进行除颤（真的病人切不可关机，可将AED临时当作心电监护仪使用）。

11、除颤后给予五个周期的 CPR 并交换角色：电击除颤完成以后（或者分析心电不需要电击除颤），B 角应继续跪在患者左侧、立即开始做胸外按压，而已经换到患者头顶部的A 角则负责管理气道并实施人工呼吸，按照 30 : 2 的比例交替进胸外按压与人工呼吸。

在除颤后的第一轮胸外按压期间，由于 A角不用移除和整AED，有充裕的空闲时间，因此要求口述高质量心肺复苏的 5个规范要点，即“①速按压；②用力按压；③让胸廓充分回弹；④尽量减少中断按压时间；⑤避免过通气”，从而评估和提醒 B角是否正在实施高质量的心肺复苏。

待做完三个轮回后（比赛假设已经做够5个周期），A角与B角第二次“交换角色”（由A角下达口头医嘱），即A角重新跪到患者右侧负责胸外按压，而B角又从患者左侧回到头顶部，接管开放气道和人工呼吸，2分钟左右交替换人有利于实施高质量的胸外按压。

两人换位时不能从患者身体上跨过，或者互相碰撞在一起，应该以患者头顶部为轴心，沿着同一方向同时往左或往右移动来交换位置。

操作比赛全程共换位二次，A角为右侧→头顶部→回到右侧、B角是头顶部→左侧→回到头顶部。

两人换位时请注意气道管理的手法交接，应始终保持患者气道开放，保证头后仰位置正确和稳固，无明显回位、也不能反复做压头抬颏动作。

AB角第二次交换角色以后，继续按30 : 2交替进行胸外按压与人工呼吸，比赛再做二个轮回，假设又做够了5个周期，即电击除颤后总共做了5个周期CPR（胸外按压累计150次、人工呼吸累计10次）。

仅仅针对这5个周期的CPR操作质量，才启用电脑进行终末质量客观评价，根据电脑记录打印的报告单当场对结果量化评分，包括交替比例、轮回次数、人工呼吸总数、人工呼吸正确率、人工呼吸流速过快、胸外按压总数、胸外按压平均深度、胸外按压平均频率、胸外按压部位错误、胸外按压力度不足以及放松回弹释放不全等评价指标；而流程质量仍由评委凭肉眼观察实时作出主观评估。

终末质量的评估权重占40%，即电脑评分30分（从30分往下减，扣完为止）、秒表计时10分（一旦延误时间就扣分，扣完10分封顶）；而流程质量的评估权重占60%，评委评分为60分（从60分往下减，逮住错误扣分，每个评分细节因子都有最高扣分的数值限制）。

整个基础生命支持操作比赛采取秒表分段计时，用时间指标客观评价动作的熟练程度及两人配合的默契度。

全程共设有五段计时，即①开始实施胸外按压的时间：从A角上场看表至开始做第一次胸外按压所花的时间，限定在30秒钟以内完成；②开始进行电击除颤的时间：从A角第一次做胸外按压到B角打开AED电源开关所用的时间，限时在20秒钟内开始；③完成AED电击除颤的时间：自B角打开AED电源开关到自动充电完毕按下放电键为止，限时40秒以内结束；④中断胸外按压的时间：仅针对电击除颤期间，抽查中断按压的时间不得超过10秒钟；⑤除颤后5个周期的CPR操作用时：从除颤后第一次胸外按压开始、至完成5个轮回做完第十次人工呼吸结束，采取电脑计时，要求在110秒~120秒之间完成。

以这五个限时标准作为计时评分的衡量基数，其中开始实施胸外按压、开始进行电击除颤和完成AED 电击除颤的3段时间如有延误则扣分，而中断胸外按压的时间超过10秒钟扣分，除颤后5个周期的CPR操作用时超出标准范围通通扣分（不管提前还是延后）。

上述5段计时相加即为比赛的全程用时（中断胸外按压的时间如果不超过10秒就不计算在内，但超时累计）。

如果比赛分数相同，以全程用时短者胜出。

必须强调，心肺复苏是从胸外按压开始的，故CPR交替比例一定排列成按压在先、吹气在后，称之为“30 : 2”，最后结束于两次人工呼吸。

30 : 2这个比例仅适用于基础生命支持阶段，而一旦气管插管成功以后，胸外按压与人工呼吸就不需要再交替。

也就是说进入高级生命支持后，30 : 2不复存在，胸外按压与人工呼吸各唱各的调，按压次数每分钟就是压够了100次以上，而人工呼吸每隔6~8秒钟捏皮球一次（即通气频率为8~10次/分钟，有自主心跳后再增快2次/分钟）。

大量证据证明，胸外按压比人工呼吸更加重要，应该避免过度通气，因此国际新指南要求先压后吹多压少吹、重压轻吹、快压慢吹、急压缓吹，甚至只压不吹（仅仅针对非专业人员，现场旁观者可以只用手进行单纯的胸外按压、而不需要做口对口人工呼吸，称为Hands-only CPR）；全程应保证胸廓充分回弹，尽量持续不断地进行心脏按压。

12、检查评估复苏效果：心肺复苏每做够5个周期的30 : 2轮回，大约历时2分钟左右，应利用交换角色的暂停机会，由胸外按压者动态实施一次检查评估。

要求重点检查患者的颈动脉搏动与自主呼吸（必须做动作、用时8~10秒钟），以及神志瞳孔、末梢循环和重要生命体征数值变化，尤其是十二导联心电图正规描图和24小时持续床旁心电监护（比赛时可以省略后面、不用真地去做），全面评估基础生命支持的抢救效果。

如果基础生命支持抢救失败（临床实际大多如此），重要标志是心电图未恢复窦性心律，无论是可电击或者不可电击的临终心电图改变，都应尽快转入高级生命支持（第二个ABCD），立刻实施紧急的经口明视下气管插管术。

本案例假设实施一次电击除颤后，再给予5个周期的CPR，即告复苏成功。

操作比赛时只需要检查患者的呼吸和心跳（用8~10秒钟时间），由A角实施检查后大声报告：“患者呼吸心跳恢复，现场心肺复苏成功！”。

最后，AB角配合整理病人，穿好衣服，收拾物品，摆放侧卧位（恢复体位），全程操作应充分体现人文关怀。

可口述面罩吸氧，送医院ICU继续抢救，进入心肺复苏成功后的进一步处置阶段（第三个ABCD）。

A角举手示意“操作完毕”。

二、双人法成人气管插管与机械通气操作流程
假设这一名成人心搏骤停患者经过基础生命支持复苏失败，由急诊急救从业人员一对医生和护士接替抢救，在继续心肺复苏的同时，立即实施高级生命支持（ALS）的标志性技术——紧急气管插管。

要求医生与护士各一人参加比赛，固定AB角色，医生担任术者A角、护士为配角B。

参照全国急救技能大赛的标准，在气管插管的成人头部模型上，由医护配合共同完成紧急的“经口明视下气管插管术”操作，并且使用简易呼吸机进行机械通气（要求全程戴保护手套）。

1、摆放体位：
成人气管插管头部模型放置于标准抢救床上。

第一施救者（A角）站立在床头，位于模型的头顶部，两脚一前一后蹲弓步；而第二施救者（B角）站在床头左侧，假设在患者右侧还有一名医务人员（第三施救者）正在持续不断地进行胸外心脏按压。

A角首先轻柔地将患者头后的枕头去掉，取“去枕平卧位”，全程操作应一直体现人文关怀。

2、开放气道：
A角用“推额抬颏法”或“双手托下颌法”使患者头部充分往后仰，打开口腔检查并且清除口腔内假牙和异物（本案例假设口腔无异物），同时畅通气道、显露喉结，使患者口轴线与喉轴线尽量保持平行，注意动作温柔、一步到位。

通气与插管过程中，应全程保持患者头后仰的体位稳定，始终无回位（B角需从旁协助），以便充分开放气道。

3、加压给氧：。