疫情防控人员流调表(2023版)

是 否
3、您所居住的小区或工作单位近30天内是否有新冠病毒确诊病例？
是 否
4、近7天是否有新冠确诊患者的密切接触史？
是 否
5、近7天是否有亲友及同事等接触人员有发热咳嗽或呼吸道症状患者？
是 否
6、近7天是否有亲友及同事等接触人员被隔离过？
是 否
7、近7天内是否有进行过核酸检测？
是 否
8、近7天是否乘坐过公共交通
为了您和您家人的身体健康，请您务必如实填写以上信息，感谢您的配合 ！
郑重声明：本人承诺完整、真实填写以上信息，并愿意承担伪造信息引发的一切法 律后果。
本人签字：
填写日期：
年月日 时 分
疫情防控人员流调表人基本信息
姓名
性别
年龄
籍贯
联系方式
身份证号
工作单位
工作地址
目前居住地
居住人数
新冠疫苗接种
是 否
接种几针
职业
流调信息
1、目前是否有发热、咳嗽、胸闷、乏力等身体异常症状？
是 否
2、近7天是否有到过疫情中高风险地区或有中高风险地区的人员接触史？
是 否
如第8项选择【是】，则继续填写以下内容（选择否，则无需填写）：乘坐的公共交通工具：
市内公交
跨市公共汽车 飞机 火车 地铁
轮渡
乘坐交通工具日期（如果有多项，则用；隔开）：
车次号：
9、近7天是否到过人员聚集的场所？
是 否
如第9项选择【是】，则继续填写以下内容（选择否，则无需填写）：到过的聚集场所类别： 医院 菜市场 电影院 超市 车站 商场 其他 到过的其他聚集场所地点名称（多项用；隔开）：