特种设备作业人员体检表
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特种设备作业人员体检表体检时间：年月日姓名性别男□ 女□
出生年月
照片
身份证
工种
外科
四肢健全
手：
医生签章
脚：
眼科
色觉
□正常□色弱□色肓
医生签章
视力
左眼：
右眼：
体检
结论
体检医院
（盖章）
本人声明：
本人没有不允许申请特种作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：________________
年月日
注：本次体检是按照国家《特种设备作业人员安全技术培训考核管理办法》和《浙江省特种设备作业人员安全技术培训大纲》等有关规定要求进行的。
出生年月
照片
身份证
工种
外科
四肢健全
手：
医生签章
脚：
眼科
色觉
□正常□色弱□色肓
医生签章
视力
左眼：
右眼：
体检
结论
体检医院
（盖章）
本人声明：
本人没有不允许申请特种作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：________________
年月日
注：本次体检是按照国家《特种设备作业人员安全技术培训考核管理办法》和《浙江省特种设备作业人员安全技术培训大纲》等有关规定要求进行的。