诊所输液免责协议书范本

诊所输液免责协议书范本
甲方（诊所方）： [诊所名称]
乙方（患者方）： [患者姓名]
鉴于：
1. 乙方因 [具体病情] 需要在甲方处接受输液治疗。

2. 甲方为合法注册的医疗机构，具备提供医疗服务的资质。

3. 乙方已充分了解输液治疗可能带来的风险，并自愿接受治疗。

双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，达成如下协议：
一、治疗内容：
1. 甲方将为乙方提供 [具体治疗药物名称] 的输液治疗。

2. 输液治疗的周期、次数及时间安排由甲方根据乙方病情决定。

二、风险告知：
1. 甲方已向乙方详细说明输液治疗可能产生的风险，包括但不限于药物过敏、输液反应等。

2. 乙方已充分理解并接受上述风险。

三、费用承担：
1. 乙方应按照甲方规定的标准支付输液治疗的相关费用。

2. 甲方不承担因乙方自身原因导致的额外费用。

四、免责条款：
1. 甲方在提供输液治疗过程中，如因乙方隐瞒病史、不遵医嘱等个人
原因导致不良后果，甲方不承担责任。

2. 甲方在治疗过程中已尽到告知义务，若乙方因个人体质或其他不可
抗力因素出现不良反应，甲方不承担法律责任。

五、保密义务：
1. 甲方对乙方的个人信息和医疗资料负有保密义务，未经乙方书面同意，不得向第三方透露。

六、协议解除：
1. 双方均可在治疗过程中提出解除协议，但需提前通知对方。

2. 协议解除后，双方应妥善处理相关事宜，不得影响对方合法权益。

七、争议解决：
1. 本协议执行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。

2. 协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

八、其他：
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）： [诊所盖章]
乙方（签字）： [患者签字]
签订日期： [签订日期]
签订地点： [签订地点]
注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。

在签订
任何医疗协议之前，建议咨询专业法律人士。