医院PDCA汇报PPT模板【17页】
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2015年3月 2015年3月
全院洗手台安装擦手纸架, 增购擦手纸量 2015年3月
全院工作区洗手池更换为感应式水龙头 2015年4月
提高手卫生培训照片
行动计划-工作人员、洗手时机
修订完善手卫生制度
大家相互提醒
行动计划-环境、设备
全院洗手池规范配置七步洗手图、擦手纸、洗 手液 、生活垃圾桶
置配洗手图、擦手纸 脚踩式/感应式洗手池
2月 44
80 55% ≥90%
3月 72
96 75% ≥90%
4月 65
83 78% ≥90%
5月 76
101 75% ≥90%
6月 80
88 90% ≥90%
7月 66
71 93% ≥90%
加强七步洗手 法培训，制作 七步洗手图
各类工作人员手卫生依从性监测结果
项目
月份
医生手卫生依从率
护士手卫生依从率
洗手 时机
对洗手时机不清楚
没有养成洗手习惯 使用一次性手套代替洗手
环境
没有放速干手消毒液 没有洗手提醒
洗手设备不足
设备 没有擦手纸
洗手池不是感应式
行动计划
预计完 成时间
修订完善《手卫生》SOP，并组织全院培 训，科室督察手卫生执行情况
2015年2月
各护士自备护手霜
2015年2月
全院互相监督，相互提醒
监测范围包括病区医生、护士、行政后勤执行工作操作需 要做的手卫生执行率
实际执行手卫生时机数 / 应执行手卫生时机数总数
数据来源
陕西省医院等级评审要求——90% 我院２０１４年平均水平62%
目标值
90%
监测时间 评估频率 资料收集方法
样本量
监测区域
２０１5 年１月—２０１5 年 7月
每月
直接观察
目标样本大小：至少观察5个手卫生时机，每个时机不少于 10个样本量；
配置生活垃圾桶
行动计划-环境、设备
各病区每个病房门口张贴洗手提示标志、增设速干手消毒剂 各治疗车配速干手消毒剂
各病区病房门口标示
各病房门口增设 速干手消毒液
治疗车固定摆放 速干手消毒液
数据监测-洗手正确性
分子：洗手操作正确 人数
分母：全院抽查洗手 操作总人数
洗手正确率
目标值
1月 65
100 65% ≥90%
没有洗手台
没有放速干 手消毒液
没有七步洗手图 与洗手提示图
地点 环境
洗手池不 是感应式
速干手消毒液、 洗手液配置不 足
没有擦手纸
洗手设备
全院手 卫生依 从性低
改善对策
原因
工作 人员
手卫生意识差，无洗手意识 对《手卫生》SOP未完全掌握
用速干手消毒液可致双手干燥， 刺激性较大
有时太忙，忘记或没时间洗手
Xx科室 PDCA改善成果总结汇报
汇报人: xx科室 xx
时 间：2016年5月12日
1
题目： 提高手卫生依从性
依据：执行手卫生规范，落实医院感染控制，以降低 医疗相关感染的风险。
指标名称：提高手卫生依从性
分子：实际执行手卫生时机数
分母：应执行手卫生时机数总数
选择该监控指标的理由
美国疾控中心洗手指南认为：保持手卫生被认为是减少院内感
➢ 医生手卫生依从性67% ➢ 护士手卫生依从性78% ➢ 行政后勤人员手卫生依从性81%
全院手卫生依从性72%
原因分析
工作人员
洗手时机
《手卫生》
SOP未完全掌握
有时太 忙，没 时间洗
对洗手时机 不清楚
速干手消毒剂可 致双手干燥，刺
激性较大
无洗手意识
没有养成洗 手习惯
一次性手套 替代洗手
病人多， 没时间洗
监控范围：医院全体工作人员 数据收集频率：每月
数据收集
从2015年1月份 到各病区观察医 护人员、行政后 勤人员手卫生执 行情况；
统计分析
感控办工作人 员收集数据分 析
数据核查
根据数据核查 流程，质控办 对数据进行再 次核查。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
数据收集及核查
项目 分子 分母
数据 实际执行手卫生时机数 应执行手卫生时机数总数
行政后勤手卫生依从率
目标值
1月
67% 77.8% 81% ≥90%
2月
94% 91% 76% ≥90%
3月
82% 89% 86% ≥90%
4月
70% 78% 83% ≥90%
5月
86% 86% 81% ≥90%
6月
92% 86% 100% ≥90%
7月
92% 96% 90% ≥90%
数据收集及核查
指标名称
提高手卫生依从性(%)
（2015年01月）符合率
上报 数据
185
258
质控办核查 数据 19
27
71.7%
70.3%
98.1%
目标设定：为提高服务质量,有效预防院内感染，订定 手卫生依从性 ≧ 90%
结论
2015年一月了解我院手卫生依从性情况后,开始进 行相关培训、考核与洗手设备投入，全院手卫生 依从性由一月份的72%提高到七月份的93%，我们 将继续努力,以病人安全为中心,落实手卫生以保障 我院医疗安全, 有效预防与降低院内感染的发生， 提供优质的照顾服务。
监测人群：至少涉及医生、护士各10人， 其它人员至少1人
全院病区
提高手卫生依从性流程
修订完善《手卫生条例》SOP， 组织全院员工培训
全院培训
科室 考核
不达标 分析 原因
每月不定期现场观 达标 察或抽查监控统计
全院员工手卫生执 行情况
改善措施
再培训,再考核, 各病区工作人员互相监督
现况调查
2015年1月份手卫生依从性：
1
染的基本措施。尽管进行手卫生清洁的行为很简单，但是医院
工作者缺乏依从性仍是全球范围内的一个问题。
2
WHO 手卫生指南推荐手卫生作为病人安全的质控指标。
是等级医院感染控制管理的重要监测指标之一。 3
我院手卫生依从性执行情况仍未达省内标准。 4
指标名称 定义
计算公式（分子/分母）
提高医务人员手卫生依从性
全院培训，科室组织培训。不定期现场考 核手卫生时机
培训洗手时机，相互提醒养成习惯
禁止，互相监督
在病房门口、工作车、工作区域增设速干 手消毒液摆放
制作七步洗手图在洗手台旁标示 病房门口标示需洗手提醒
工作区增加速干手消毒液摆放位置,
2015年2月 2015年2月 2015年2月 2015年3月 2015年3月
全院洗手台安装擦手纸架, 增购擦手纸量 2015年3月
全院工作区洗手池更换为感应式水龙头 2015年4月
提高手卫生培训照片
行动计划-工作人员、洗手时机
修订完善手卫生制度
大家相互提醒
行动计划-环境、设备
全院洗手池规范配置七步洗手图、擦手纸、洗 手液 、生活垃圾桶
置配洗手图、擦手纸 脚踩式/感应式洗手池
2月 44
80 55% ≥90%
3月 72
96 75% ≥90%
4月 65
83 78% ≥90%
5月 76
101 75% ≥90%
6月 80
88 90% ≥90%
7月 66
71 93% ≥90%
加强七步洗手 法培训，制作 七步洗手图
各类工作人员手卫生依从性监测结果
项目
月份
医生手卫生依从率
护士手卫生依从率
洗手 时机
对洗手时机不清楚
没有养成洗手习惯 使用一次性手套代替洗手
环境
没有放速干手消毒液 没有洗手提醒
洗手设备不足
设备 没有擦手纸
洗手池不是感应式
行动计划
预计完 成时间
修订完善《手卫生》SOP，并组织全院培 训，科室督察手卫生执行情况
2015年2月
各护士自备护手霜
2015年2月
全院互相监督，相互提醒
监测范围包括病区医生、护士、行政后勤执行工作操作需 要做的手卫生执行率
实际执行手卫生时机数 / 应执行手卫生时机数总数
数据来源
陕西省医院等级评审要求——90% 我院２０１４年平均水平62%
目标值
90%
监测时间 评估频率 资料收集方法
样本量
监测区域
２０１5 年１月—２０１5 年 7月
每月
直接观察
目标样本大小：至少观察5个手卫生时机，每个时机不少于 10个样本量；
配置生活垃圾桶
行动计划-环境、设备
各病区每个病房门口张贴洗手提示标志、增设速干手消毒剂 各治疗车配速干手消毒剂
各病区病房门口标示
各病房门口增设 速干手消毒液
治疗车固定摆放 速干手消毒液
数据监测-洗手正确性
分子：洗手操作正确 人数
分母：全院抽查洗手 操作总人数
洗手正确率
目标值
1月 65
100 65% ≥90%
没有洗手台
没有放速干 手消毒液
没有七步洗手图 与洗手提示图
地点 环境
洗手池不 是感应式
速干手消毒液、 洗手液配置不 足
没有擦手纸
洗手设备
全院手 卫生依 从性低
改善对策
原因
工作 人员
手卫生意识差，无洗手意识 对《手卫生》SOP未完全掌握
用速干手消毒液可致双手干燥， 刺激性较大
有时太忙，忘记或没时间洗手
Xx科室 PDCA改善成果总结汇报
汇报人: xx科室 xx
时 间：2016年5月12日
1
题目： 提高手卫生依从性
依据：执行手卫生规范，落实医院感染控制，以降低 医疗相关感染的风险。
指标名称：提高手卫生依从性
分子：实际执行手卫生时机数
分母：应执行手卫生时机数总数
选择该监控指标的理由
美国疾控中心洗手指南认为：保持手卫生被认为是减少院内感
➢ 医生手卫生依从性67% ➢ 护士手卫生依从性78% ➢ 行政后勤人员手卫生依从性81%
全院手卫生依从性72%
原因分析
工作人员
洗手时机
《手卫生》
SOP未完全掌握
有时太 忙，没 时间洗
对洗手时机 不清楚
速干手消毒剂可 致双手干燥，刺
激性较大
无洗手意识
没有养成洗 手习惯
一次性手套 替代洗手
病人多， 没时间洗
监控范围：医院全体工作人员 数据收集频率：每月
数据收集
从2015年1月份 到各病区观察医 护人员、行政后 勤人员手卫生执 行情况；
统计分析
感控办工作人 员收集数据分 析
数据核查
根据数据核查 流程，质控办 对数据进行再 次核查。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
数据收集及核查
项目 分子 分母
数据 实际执行手卫生时机数 应执行手卫生时机数总数
行政后勤手卫生依从率
目标值
1月
67% 77.8% 81% ≥90%
2月
94% 91% 76% ≥90%
3月
82% 89% 86% ≥90%
4月
70% 78% 83% ≥90%
5月
86% 86% 81% ≥90%
6月
92% 86% 100% ≥90%
7月
92% 96% 90% ≥90%
数据收集及核查
指标名称
提高手卫生依从性(%)
（2015年01月）符合率
上报 数据
185
258
质控办核查 数据 19
27
71.7%
70.3%
98.1%
目标设定：为提高服务质量,有效预防院内感染，订定 手卫生依从性 ≧ 90%
结论
2015年一月了解我院手卫生依从性情况后,开始进 行相关培训、考核与洗手设备投入，全院手卫生 依从性由一月份的72%提高到七月份的93%，我们 将继续努力,以病人安全为中心,落实手卫生以保障 我院医疗安全, 有效预防与降低院内感染的发生， 提供优质的照顾服务。
监测人群：至少涉及医生、护士各10人， 其它人员至少1人
全院病区
提高手卫生依从性流程
修订完善《手卫生条例》SOP， 组织全院员工培训
全院培训
科室 考核
不达标 分析 原因
每月不定期现场观 达标 察或抽查监控统计
全院员工手卫生执 行情况
改善措施
再培训,再考核, 各病区工作人员互相监督
现况调查
2015年1月份手卫生依从性：
1
染的基本措施。尽管进行手卫生清洁的行为很简单，但是医院
工作者缺乏依从性仍是全球范围内的一个问题。
2
WHO 手卫生指南推荐手卫生作为病人安全的质控指标。
是等级医院感染控制管理的重要监测指标之一。 3
我院手卫生依从性执行情况仍未达省内标准。 4
指标名称 定义
计算公式（分子/分母）
提高医务人员手卫生依从性
全院培训，科室组织培训。不定期现场考 核手卫生时机
培训洗手时机，相互提醒养成习惯
禁止，互相监督
在病房门口、工作车、工作区域增设速干 手消毒液摆放
制作七步洗手图在洗手台旁标示 病房门口标示需洗手提醒
工作区增加速干手消毒液摆放位置,
2015年2月 2015年2月 2015年2月 2015年3月 2015年3月