比较开腹与腹腔镜右半结肠全结肠系膜切除术的效果

表２　２组不良反应率比较［ｎ（％）］
组别例数恶心、呕吐白细胞计数下降血小板计数下降肌肉酸痛末梢神经麻木对照组３６１３（３６．１１）１４（３８．８９）２（５．５６）１０（２７．７８）９（２５．００）观察组３６４（１１．１１）５（１３．８９）９（２５．００）３（８．３３）３（８．３３）χ２值６．２３７５．７９１５．２５８４．６００３．６００
Ｐ值０．０１３０．０１６０．０２２０．０３２０．０４８
表３　２组ＫＰＳ评分比较［ｎ（％）］
组别例数上升稳定下降上升＋稳定
对照组３６２１８１６２０（５５．５６）
观察组３６５２４７２９（８０．５６）
χ２值５．１７５
Ｐ值０．０２３
诊时已属于晚期或合并纵隔、锁骨上淋巴结、肝等远处转移，失去手术治疗意义。

对于这些晚期患者给予化疗，有助于控制疾病的进展和改善其生活质量。

吉西他滨属于脱氧胞嘧啶核苷类拟物，其抗肿瘤的效果主要由其转化的二磷酸及三磷酸盐所致。

有报道显示，吉西他滨联合顺铂治疗晚期食管癌有效率可达４５％，显著优于既往传统的化疗方案［５－６］。

多西他赛属于紫杉类化合物的一种抗肿瘤药物，以通过强化微管蛋白的聚合作用，对微管蛋白的解聚作用产生抑制，继而对非功能性微管束产生较高的稳定性，干预肿瘤细胞的分裂，抗肿瘤活性强［７－８］。

有文献报道［８］，对于传统顺铂、紫杉醇等化疗药物治疗无效的复发转移食管癌患者，可采用多西他赛联合吉西他滨的化疗方案。

我们的资料显示，２组疾病控制率均在８０％以上，同时化疗期间观察组患者的血小板计数下降率虽高于对照组，但恶心等不良反应发生率更低，；且ＫＰＳ评分上升和稳定例数更优。

值得临床应用。

４　参考文献
［１］　陈孝平，汪建平，赵继宗．外科学［Ｍ］．９版．北京：人民卫生出版社，２０１８：２７３－２７６．
［２］　孙桢．吉西他滨和多西他赛分别联合奥沙利铂治疗晚期食管鳞癌患者的临床效果分析［Ｊ］．医药论坛杂志，２０１７，３８（６）：１４１．［３］　卢素琼，顾国民，王秀丽，等．培美曲塞联合奈达铂一线治疗晚期肺腺癌的临床观察［Ｊ］．现代肿瘤医学，２０１６，２４（１２）：１９０５－１９０７．［４］　李函阳，方鹤，南钰鲍，等．培美曲塞或吉西他滨联合奈达铂治疗晚期肺腺癌的近期疗效及安全性［Ｊ］．中国老年学杂志，２０１５，３５（９）：２４３３－２４３５．
［５］　吴灿兴，陈椿．胸段食管鳞癌患者的喉返神经旁淋巴结转移特点［Ｊ／ＣＤ］．中华胸部外科电子杂志，２０１６，１（３）：２１－２４．
［６］　吴孟超，吴再德．黄家驷外科学［Ｍ］．７版．北京：人民卫生出版社，２０１７：２０９９．
［７］　张绪良，周俊伟，毛哲玉，等．金龙胶囊联合ＴＥＣ方案在乳腺癌新辅助化疗中的疗效及安全性观察［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２０１６，８（１２）：４２－４４．
［８］　洪澜，谭程，薛杨，等．术前放化疗联合微创食管切除术治疗晚期食管鳞疗效观察［Ｊ］．山东医药，２０１６，５６（６）：５０－５１．
（收稿　２０１９－１２－１１）
比较开腹与腹腔镜右半结肠全结肠系膜切除术的效果
张智红
河南渑池县中医院普外科　渑池　４７２４００
【摘要】　目的　比较开腹与腹腔镜右半结肠全结肠系膜切除术（ＣＭＥ）的效果。

方法　依据不同手术方法将接受右半结肠ＣＭＥ术的８０例患者分为２组，各４０例。

对照组行开腹手术，观察组行腹腔镜手术。

回顾性分析患者的临床资料。

结果　２组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间以及并发症发生率，差异均无统计学意义（Ｐ＞０ ０５）。

但观察组的淋巴结清扫数显著多于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）。

结论　与开腹手术比较，腹腔镜右半结肠ＣＭＥ术更有利于保证淋巴结的清扫数目。

【关键词】　右半结肠癌；腹腔镜；右半结肠全结肠系膜切除术
【中图分类号】　Ｒ７３５．３＋５　【文献标识码】　Ｂ　【文章编号】１０７７－８９９１（２０２０）０３－００６６－０３
２０１６－０１－２０１９－０９间，我们对接受右半结肠全结肠系膜切除术（ｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｉｃｅｘｖｉｓｉｏｎ，ＣＭＥ）的８０例患者，分别实施开腹和腹腔镜手术。

现对患者的临床资料进行回顾性分析，以比较两种术式的疗效，报告如下。

１　资料与方法
１．１　一般资料　本组８０例患者均符合右半结肠癌的诊断标准和相关手术指征［１］。

术前未进行化疗、放疗等抗肿瘤治疗。

排除标准：（１）存在严重营养不良、急性肠梗阻、出血和穿孔者。

（２）有腹部手术史估计腹腔广泛粘连者。

（３）心、肝、肾及凝血功能异常及语言沟通障碍者。

患者均签署知情同意书。

依据不同术式分为２组，各４０例。

观察组：男２４例，女１６例；年龄４６～
６６岁，平均５３ ８１岁。

ＴＭＮⅠ期７例，Ⅱ期２２例，Ⅲ期１１例。

高分化１２例，中分化２７例，低分化１例。

对照组：男２３例，女１７例；年龄４１～６７岁，平均５３ ４２岁。

Ⅰ期８例，Ⅱ期２１例，Ⅲ期１１例。

高分化１２例，中分化２６例，低分化２例。

２组患者基线资料差异无统计学意义（Ｐ＞０ ０５），均衡可比。

１．２　方法［２］　２组均在全麻下行右半结肠ＣＭＥ术（以回盲部肿瘤为例）。

观察组行腹腔镜手术：取头低足高１５°、左倾１０°卧位。

脐下约４ｃｍ处做纵切口，建立气腹，腹压维持１１～１３ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０ １３３ｋＰａ），置入１２ｍｍＴｒｏｃａｒ及腹腔镜，常规四孔法施术。

提起横结肠，沿肠系膜上静脉解剖出回结肠、右结肠血管，清扫区域淋巴结。

沿胰腺下缘清扫结肠中血管和外科干淋巴结，于根部夹闭、切断Ｈｅｎｌｅ干。

在胰头十二指肠前间隙内清扫胃网膜右血管淋巴结。

提起升结肠系膜，在Ｔｏｌｄ间隙内清扫胃结肠韧带、肝结肠韧带根部及右侧侧腹膜区域内淋巴结，分离末端回肠系膜。

内提升结肠，切开右侧侧腹膜至肝曲。

沿右侧胃大弯血管弓下缘，切断大网膜、升结肠系膜、胃结肠韧带及肝结肠韧带。

完成右半结肠及其全系膜的游离。

适当延长脐下切口，放入保护套，取出游离的右半结肠及其系膜。

应用吻合器械实施右半结肠切除及完成回横吻合术。

将肠管放回腹腔，缝合辅助切口，重建气腹。

冲洗腹腔，确认创面无出血后，放置引流管，缝合各个戳孔。

对照组实施开腹手术。

１．３　评价指标　（１）手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数，以及术后排气时间、住院时间。

（２）并发症（不全肠梗阻、出血等）。

１．４　统计学方法　数据采用ＳＰＳＳ２３ ０统计学软件进行分析。

计数资料用百分比表示，采用χ２检验；采用（珋ｘ±ｓ）表示计量资料，ｔ检验。

Ｐ＜０ ０５为差异有统计学意义。

２　结果
２．１　手术时间等指标　２组手术时间、术中出血量，以及术后排气时间、住院时间，差异均无统计学意义（Ｐ＞０ ０５）。

见表１。

观察组淋巴结清扫数为（２１ ９８±２ ３７）枚，多于对照组的（１７ ７５±２ ３５）枚，差异有统计学意义（ｔ＝８ ０１６，Ｐ＝０ ０００）。

表１　２组手术时间等指标比较（珋ｘ±ｓ）
组别例数手术时间
（ｍｉｎ）
术中出血量
（ｍＬ）
术后排气
时间（ｄ）
住院时间
（ｄ）
观察组４０１５４．２３±１２．５２６１．３６±１２．８７４．２５±０．７３１４．２４±４．６４对照组４０１５９．５７±１３．７５５８．６５±８．７４４．３５±１．４１１４．５３±４．４３ｔ值１．８１６１．１０２０．３９８０．２８６Ｐ值０．０７３０．２７４０．６９２０．７７６２．２　并发症　２组并发症发生率差异无统计学意义（Ｐ＞０ ０５）。

见表２。

表２　２组并发症发生率比较［ｎ（％）］组别例数切口感染不全肠梗阻出血发生率
观察组４０２（５．００）２（５．００）２（５．００）６（１５．００）
对照组４０２（５．００）１（２．５０）２（５．００）５（１２．５０）
χ２值－－－０．１０５Ｐ值－－－０．７４５３　讨论
右半结肠ＣＭＥ术是目前有最效的治疗右半结肠癌的方法，其切除范围包括末端１５ｃｍ的回肠、盲肠、升结肠、肝曲、右侧横结肠及其系膜、区域淋巴结和大网膜［３］。

近年来，腹腔镜以其创伤小、患者术后恢复快等优势已逐渐应用于结肠癌的治疗，并取得了优良效果［４］。

升结肠系膜及其背侧脏层筋膜对结肠系膜内容物具有包裹功能，故可起到阻止癌细胞播散的作用。

若术中对脏层筋膜造成撕裂可引起肿瘤细胞残留及播散，导致复发［５］。

传统观念认为，淋巴组织及血管均位于后腹膜后方，因此未强调确保脏层筋膜不发生撕裂而对壁层及脏层筋膜进行锐性分离，系膜得不到完整切除，影响血管的裸化效果及病灶残留，成为复发的根源［６］。

腹腔镜右半结肠ＣＭＥ术则通过沿壁层与脏层筋膜的无血管间隙分离，有效保证其内的纤维脂肪组织、淋巴结、淋巴管等被完全切除。

通过中央血管结扎可有效完成中央淋巴结清扫，避免术后转移或局部复发［７］。

与开腹右半结肠ＣＭＥ术比较，其所切除结肠系膜的面积更大，清扫区域淋巴结数量更多，更利于患者预后得到显著改善，使其从中获益。

本文结果显示，２组手术时间及术后排气时间等指标比较均无显著差异；但观察组的淋巴结清扫数显著多于对照组。

充分表明腹腔镜右半结肠ＣＭＥ术不但可提高淋巴结清扫数，而且可保证效果，安全性较高。

其主要原因为：（１）根据解剖学原理对脏层、壁层筋膜进行整体分离，彻底切除了肿瘤及其系膜组织，避免脏层筋膜发生撕裂造成术后复发和转移［８］。

（２）血管根部高位结扎是保证手术质量的关键，提高清扫淋巴结的彻底性，避免肿瘤的残留及播散，从而有利于改善患者的预后。

４　参考文献
［１］　赵春林，靳小静，王园园，等．传统手术与完整结肠系膜切除术对结肠癌患者血清ｍｉＲ－１０１、ｍｉＲＮＡ１０ａ表达及预后的影响［Ｊ］．现代
中西医结合杂志，２０１７，２６（２４）：２６５８－２６５９．
［２］　潘凯，杨雪菲．腹腔镜胃肠外科手术学［Ｍ］．２版．北京：人民卫生出版社，２０１６：２７５－２７７．
［３］　刘剑．腹腔镜全结肠系膜切除术治疗右半结肠癌的临床疗效［Ｊ］．中国内镜杂志，２０１５，２１（５）：４７５－４７８．
［４］　兰晓军，姚晖，王明明，等．腹腔镜完整结肠系膜切除术治疗Ⅲ期右半结肠癌的疗效评价［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２０１８，２３（３）：１６５－１６９．
［５］　赵勇．完整结肠系膜切除术与传统根治术治疗结肠癌临床疗效及短期预后对比分析［Ｊ］．解放军医药杂志，２０１７，２９（１２）：２５－２７．［６］　黄勇平，刘忠民，高峰，等．结肠癌手术中完整结肠系膜切除的临床应用［Ｊ］．中国现代普通外科进展，２０１６，１９（３）：２０５－２０８．［７］　王志凯，张超，白军伟，等．完整结肠系膜切除术与传统根治术对肿瘤根治性指标及术后疗效比较分析［Ｊ］．实用癌症杂志，２０１８，３３（１２）：２０４１－２０４３，２０４８．
［８］　黄文伟，曾国祥．传统结肠癌根治术与完整结肠系膜切除术对老年结肠癌近期疗效的对比观察［Ｊ］．安徽医药，２０１８，２２（８）：１５０３－１５０６．
（收稿　２０１９－１０－１７）
比较腹腔镜和开腹穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡
急性穿孔的效果
魏晓利
河南郏县人民医院普外科　郏县　４６７１００
【摘要】　目的　分析腹腔镜和开腹穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的效果。

方法　依据不同术式将接受穿孔修补术的８２例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者分为２组，各４１例。

对照组行开腹手术，腹腔镜组行腹腔镜手术。

比较不同术式的疗效。

结果　腹腔镜组的手术时间、术中出血量，以及术后下床活动时间、肠功能恢复时间、并发症发生率、住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）。

术后随访１２个月，２组治愈率差异无统计学意义（Ｐ＞０ ０５）。

结论　腹腔镜和开腹穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔，效果确切；但腹腔镜手术具有微创、患者下床活动早、并发症发生率低，以及住院时间短等优势，应作为首选的术式。

【关键词】　腹腔镜穿孔修补术；胃十二指肠溃疡；急性穿孔
【中图分类号】　Ｒ６５６．６＋２　【文献标识码】　Ｂ　【文章编号】１０７７－８９９１（２０２０）０３－００６７－０２
胃十二指肠溃疡急性穿孔具有起病急、进展快、病情重、并发症多等特点，如果未及时干预，可导致化脓性腹膜炎及感染性休克而危及患者的生命［１］。

近年来，随着高效抗溃疡制剂的应用，穿孔修补术已成为治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的最佳手术方式［２］。

选取２０１６－０７—２０１８－１１间在我院接受穿孔修补术的８２例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者，分别予以腹腔镜和开腹手术，现对不同术式的疗效进行分析，报告如下。

１　资料与方法
１．１　一般资料　本组８２例患者均明确诊断且病历资料完整。

排除标准：（１）严重肝、肾、心功能障碍及凝血功能异常。

（２）合并出血和幽门梗阻。

（３）胃癌穿孔。

（４）术后未能规范进行抗溃疡治疗。

患者均签署知情同意书。

依据不同术式分为２组，各４１例。

对照组：男１５例，女２６例；年龄２６～５４岁，平均４０ ０３岁。

发病至手术时间３～１１ｈ，平均７ ０３ｈ。

穿孔部位：胃窦部１６例，十二指肠球部２５例。

腹腔镜组：男１５例，女２６例；年龄２７～５８岁，平均４２ ０３岁。

发病至手术时间３～１０ｈ，平均６ ８６ｈ。

穿孔部位：胃窦部１５例，十二指肠球部２６例。

２组基线资料比较差异无显著性（Ｐ＞０ ０５），均衡可比。

１．２　方法　患者均在全麻下施术。

腹腔镜组：取头高脚低卧位。

脐缘做１ｃｍ切口，穿刺建立气腹，压力维持１２～１３ｍｍＨｇ。

置入１０ｍｍＴｒｏｃａｒ和腹腔镜作为观察孔。

左锁骨中线肋缘下５ｃｍ、剑突下５ｃｍ分别穿刺置入１０ｍｍ、５ｍｍＴｒｏｃａｒ作为主、辅助操作孔。

探查腹腔，找到穿孔处。

对胃溃疡穿孔患者，可切除病灶边缘少量组织送检，以排除胃癌穿孔。

３号可吸收线循胃肠长轴全层间断缝闭穿孔２～３针，并将大网膜覆盖其上。

生理盐水反复冲洗肝周、膈肌下、盆腔等部位的脓性积液，小网膜孔及盆腔置引流管，术后３～４ｄ去除。

术后除常规处理外，嘱患者出院后注意生活规律和规范行抗溃疡药物治疗。

术后定期复查胃镜。

对照组实施开腹穿孔修补术。

修补方法及术后处理同腹腔镜组。

１．３　观察指标和效果评定　（１）手术时间、术中出血量，以及术后下床活动时间、肠功能恢复时间、并发症发生率和住院时间。

（２）术后均获随访１２个月，其间症状消失，胃镜检查溃疡愈合，末次随访胃镜检查未见溃疡复发，为治愈；否则为无效。

１．４　统计学方法　数据用ＳＰＳＳ２１ ０软件进行分析。

均数标准差（珋ｘ±ｓ）表示计量资料，行ｔ检验；率（％）表示计数资料，行χ２检验。

Ｐ＜０ ０５为差异有统计学意义。

２　结果
２．１　手术时间等指标　腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间等指标均短（少）于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）。

见表１。

２．２　术后并发症及疗效　腹腔镜组并发症发生率低于。