外伤性脑梗死法医临床学分析

外伤性脑梗死法医临床学分析
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目的 对外伤性脑梗死法医临床学进行鉴定的要点探讨。

方法 选用曾经接受治疗的25例外伤性脑梗死案例进行分析，分析内容包括患者的梗死部位、临床表现等。

结果 对于患者来说，脑梗死容易发生在大脑的基底节—内囊区或者是额、顶叶皮层区等部位，而且在被鉴定人中大多数是儿童和老年人。

结论：在法医临床学鉴定中，外伤性脑梗死的一次检出率比较低，脑梗死的发生部位对于外伤性脑梗死的临床结果会带来很大的影响，在大脑的基底节—内囊区、大脑动脉供血支配区和大脑的各皮层部位，都容易发生外伤性脑梗死。

需要引起临床的足够重视。

外伤性脑梗死（post-traumatic cerebral infarction,PTCI）是一种严重的颅脑损伤并发症，当患者的头部或者是颈部受到外伤后造成的脑血管堵塞或者是闭塞，进而引起的脑组织缺血性坏死，患者获得外伤性脑梗死后，常常会使自己病情变得严重，与此同时，死亡率和致残率也会升高，Tian等人报道重度颅脑损伤病人合并PTCI的死亡率高达40.54%。

随着影响技术的快速发展，尤其是CT和MRI的广泛应用。

PTCI 逐渐引起人们的广泛关注。

在我国新颁布的《人体损伤程度鉴定标准》中，PTCI被单独列了出来。

单纯只患PTCI的患者在鉴定标准中属于轻伤一级，若是患者患有PTCI伴随神经系统症状和体征的可以达到重伤二级。

因此PTCI必须引起我们的足够重视，尤其是对于法医临床鉴定人，更需要对标准的条文内容进行严格的掌握和理解。

[2]在旧的《人体轻伤鉴定标准（试行）》及《人体重伤鉴定标准》中，PTCI并未被提及，笔者试图通过对本院的司法鉴定中心及在本院接受治疗的20例PTCI案例进行分析总结，旨在通过对PTCI 进行诊断和鉴别，来更好地对其诊断、条款进行更好地分析，以供同行进行参考。

一、资料与方法
（一）一般资料
在所有的调查对象中，男性患者有17例，女性患者有8例，年龄都分布在4~65岁，平均年龄为46岁；其中年龄小于12岁的儿童和大于60岁的老年人一共有18例，占到72%。

在所有的脑梗死患者中，致伤方式为交通伤的有17例，摔跤伤的有4例，钝性外力致伤的有4例。

（二）临床表现
在本次所有的调查对象中，首次就诊时的表现中：有5例是意识发生模糊，有2例是处于浅昏迷状态中，GCS进行评分为9~11分，而意识尚清楚的患者为18例。

其他颅脑损伤患者有17例：8例是由于脑挫裂伤，有4例是由于硬脑膜下有少量血肿，5例是由于蛛网膜的下腔有少量出血；8例是由于伴躯体、四肢骨折；有4例是由于24~48h内神经系统症状、体征加重，有2例表现为1周后症状、体征的反复。

（三）研究方法
对选取的230例患者均进行CT扫描检查，使患者处于仰卧位位置，对脑部进行CT扫描检查可以利用美国“小宝石”螺旋CT机，该螺旋机型号为美国GE全新一代Option CT 660型64排128层“小宝石”螺旋机。

扫描结束以后根据得到的扫描结果，对患者的外伤性脑梗死的一次检出率以及疾病的发生部位进行分析。

[3]
二、结果
对所有的伤者进行CT颅脑扫描检查，首次检查出脑梗死病症的有4例；因为神经系统症状发生变化而带来疾病的有21例，通过利用CT或者是MRI进行复查发现了脑梗死病灶，其中有8例是在受伤后的2d内发现的脑梗死，有10例是在3~5天后发现的，有2例是在1周后发现的。

脑梗死发生的部位：有4例是在顶叶皮层发生，有4例是在额叶皮层发生，有11例是在基底节—内囊区发生，有6例是在颞叶皮层发生。

以上涉及到的所有25例都被确认为外伤性脑梗死。

三、讨论
（一）PTCI的形成机制
PTCI的形成机制比较复杂，由多种原因造成，在目前的学术研究领域中人们认为可能由以下几个原因造成。

（1）脑血管发生痉挛或者脑血管受到损伤。

人体的颅脑在受到损伤后该机体是处于一种应激的状态，人体内的儿茶酚胺因受到刺激而分泌增加，在此情况下，儿茶酚胺的分泌会进一步引起脑血管的异常收缩而变得狭窄。

另外，人体的颅脑损伤后颅内血肿的形成会进一步导致脑内的血管受到牵连、受压，结果会导致颅内的血管的内膜受到损伤或者是血管变得狭窄、闭塞。

（2）人体颈部受到外伤。

当人体的颈部受到外伤以后会使人体的血管内膜受到损坏，在人体的血管壁附近会形成血栓或者形成的血栓脱落后进一步会堵塞血管，若是血管受到严重损伤会带来颈动脉的闭塞，最终造成脑梗死的面积进一步扩大。

（3）蛛网膜若是大面积的下腔出血会带来脑血管的痉挛，最终使血管形成闭塞状态。

（4）脑血管自身的生理解剖结构特点。

人体的大脑基底节区主要受穿通支动脉的供应，由于脑血管独特的解剖特点，在颅脑受到外部损伤后其血管容易受到剪力的作用，因而受到扭曲损伤。

（5）其他情况。

例如患者本身患有其他疾病或者是患者服用药物形成的不良反应等。

一方面，患者本身若是患有高血压、高血糖等疾病时，可能会增加PTCI继发的风险。

根据国外大量的病例研究对PTCI的发生率进行统计发现，国外PTCI的发病率约为1.9%，伴随我国国内的医学技术的提高，尤其是影响技术的发展和治疗手段的提高，PTCI的诊断会逐年增加。

[4]
（二）PTCI的诊断
中华神经外科学会对外伤性脑梗死的诊断提出了确定的要求：（1）患者的症状和所具有的外伤的时间已经具有一
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不景气、社会贫富差距、公德建设滞后等社会大环境的消极影响。

（二）学校公德教育薄弱
虽然素质教育我们已经推行了多年，但其结果却不尽如人意，学生的综合素质并没有得到全面发展。

这与我们长期实行应试教育的传统有很大的关系，即便是在今天，也有很多人支持这种教育模式。

受其影响，高校的德育工作似乎也得不到各方面的重视，学生也不重视，在他们看来，专业课才是最重要的。

由此可见，高校德育工作本身就存在很多缺陷，如工作方式依然固守陈规，不敢进行大胆的改革和创新；教学方法和教学手段的落后；线性思维导致的视野狭隘；理论与实践相脱节等等。

这些都会致使大学生社会公德教育的薄弱。

（三）家庭教育因素
家庭教育对一个孩子的社会公德的培养起着不可替代的作用。

父母作为孩子人生最早的启蒙老师，他们的一言一行、一举一动将深深影响到自己的孩子。

当前社会又处在独生子女众多的情况下，有远见有素质的父母当然会以身作则，重视孩子智力发展的同时也注重孩子道德、公德的培养，于潜移默化中熏陶孩子的基本素养和公德心。

而有些父母，溺爱子女，虽说也很重视孩子的教育，但往往只是关心孩子的学习成绩和日常生活起居，忽视或根本不
进行社会公德方面的引导和教育。

长此以往，可能导致孩子缺乏起码的社会公德意识，导致孩子人格的缺陷。

可见，一个好的家教对学生社会公德的培养也是相当重要的。

除了以上因素，从大学生个人来说，其自身存在的思想行为弱点，如自律性差、认知能力薄弱、过分追求个性等都会影响到其社会公德水平的提高。

综上所述，当下我国大学生社会公德在多个方面表现令人担忧，造成这种局面也是由多个因素综合促成的。

要想短时间内改变我国大学生社会公德建设的现状，显然我们还有很长的路要走，还要继续付出更多的努力。

但是，我们坚信，随着中华民族伟大复兴中国梦的继续推进，中国大学生的社会公德水平会越来越高。

本文系广西高校人文社会科学重点研究基地——老区精神与老少边地区发展研究中心科研项目 （项目编号：LQ15C14，项目类别：青年项目）。

（作者单位：百色学院）
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定时期，多在12~48h以后出现的症状，如脑外伤后迟发性炤
局症状与体征，偏瘫、失语、偏身感觉障碍等；（2）患者曾经患有明显的脑外伤史，但是在获得外伤前并无脑梗死史；（3）患者的头颅CT或者是MRI检查后具有明显的梗死灶，病灶的部位或者是范围常和患者颅内的血管供应区保持一致。

患者所得的外伤性脑梗死可以单独出现也可能是伴随其他的颅脑损伤后再出现。

临床上首要的脑梗死诊断检查手段当属CT扫描，该手段可以显著提高对于外伤性脑梗死的诊断敏感性，同时也提高了外伤性脑梗死的诊出率。

外伤性脑梗死的发生部位可能是脑皮质区也可能是脑髓质区。

和患者颅脑的受伤部位无关。

（三）PTCI的法医学鉴定
根据相关的文献报道，外伤性脑梗死的发生率在颅脑外伤中占0.3%~16.6%，然而对于外伤性脑梗死的法医学鉴定仍需要慎重选择。

对于在临床检查中少数虽然患有外伤性脑梗死但是临床表现症状并不明显的患者或者是颅脑CT初期检查为阴性的患者，应该仔细对其进行观察，定期对其进行CT复查。

[5]
外伤性脑梗死多发生在受伤后的24h或者是数天内。

患者头部在受到各种钝性外力的作用时都会容易发生各种外伤性的脑梗死。

但是由于个别患者的临床表现不明显，经常会因为受到外伤后的其他症状而被掩盖。

将本组所得到的资料和相关文献进行分析得出，法医学在对外伤和脑梗死的关系进行分析时发现：（1）脑梗死的发生可能是患者受到了明显的头颈部的外伤。

（2）在颅脑损伤后的数个小时至10d内，会容易出现神经系统症状和体征。

（3）若是患者本身患有其疾病，例如高血压等病史，外伤虽然有但是较轻时，脑梗死的发生如果是在血压降低、血流减慢以后发生的话，外伤和脑梗死之间可以看作是间接的因果关系。

在我国现行的《人体轻伤鉴定标准》和《人体重伤鉴定标准》中对于外伤性脑梗死的损伤程度评定均未有较无明确的规定。

笔者认为，为了更加明确的确定脑梗死和外伤的关系，即外伤的参与度，需要对患者的伤病关系进行分析和鉴定，对脑梗死和受到损伤的因果关系进行分析和鉴定。

虽然PTCI单独发生的可能性是很小的，而且会经常被原发性的颅脑损伤掩盖，这就需要我们形成一种健康、正确的认知，以一种科学性的态度对PTCI进行鉴定分析。

（作者单位：1新疆伊吾县公安局刑侦大队2喀什地区塔西南公安局）
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本文系湖南省12.5教育科学研究基地课题“学习困难解决方案的推广实施研究”的阶段成果，课题编号为47XJK014BJD047。

（作者单位：湖南省祁阳县第四中学）
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