围手术期的抗栓治疗详解演示文稿

波 立 维 ®和 以下 药物无 相互作用
- 阿替洛尔 - 硝苯地平 - 地高辛 - 西米替丁 - 苯巴比妥 - 制酸剂
16
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波 立 维 ®的 药 效 学 (75mg)
参数 起效时间 ADP诱 导 的 血 小 板 聚 集 的 最大抑制率 出血时间 恢复正常时间（作用结束）
死亡或 心梗
1 年 发病率: 15.8%2
1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503 2. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380. Abstract 1993
2小时 40～ 60％
基 线 的 1－ 2倍 7天
9
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波 立 维 ®的 抗 血 小 板 聚 集 作 用
平 均I抑 制 %
60
50
血小板聚集
40
30
20
10
N=20 N=20
0
-10
N=20 N=20
N=21 N=19 N=30 N=24
N=21 N=19
N=11 N=17
• 实行PCI术前最好1天，至少6小时，应当 给予氯吡格雷负荷量300mg。
• 金属裸支架术后氯吡格雷75mg qd，1~3 个月。
• 药物洗脱支架置入后最少3-6个月，在没 有高危出血危险的患者，最好12个月。
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负荷剂量用600 mg 或 300 mg？
• PCI前给予Clopidogrel 300mg 预先治疗，可有效降低围 手术期终点事件的发生率。
致血栓原性
•材料 •设计
•表面覆盖层 •辅助治疗药物
（药物，放射）
生物适 应性
患者/斑块因素
•靶血管管径大小，病变 长度
•ACS，不稳定心绞痛 •斑块特征
•局部血小板聚集活性 •左室射血分数
多支架
冠脉血流
相关因素 • 形态测定异常 （支架膨胀，不均匀？）
• 形态学异常 （支架分解，不完全性融合，
血栓，组织推出） • 血管机械性损伤
• 最近研究提示，对于PCI术后抗血栓治疗， Clopidogrel
600 mg也是安全、有效的[1] 。 • 尤其是需行紧急PCI手术（应用Clopidogrel
时间<PCI前6h）的高危患者，建议将Clopidogrel负荷
剂量加倍至600 mg [2]。
1. Catheter Cardiovasc Interv 2002;55(4):436-41 2. Popma JJ. Chest 2004;126(3s):576s-当5前9194s页，共34页，星期二。
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支架植入术可引起血管 内膜损伤，促进血小板 激活和聚集，导致围术 期支架内血栓形成。
Hoffmann R et al. Circulation. 1996;94:1247-1254
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支架血栓的多种危险因素
工艺改进
患者/病变血管的选 择 药物治疗
0.7
NS
1.9
1.7
NS
7.5
7.2
NS
9.1
7.9
NS
1.6
0.9
NS
Sabatine MS, et al. N Engl J med. 2005; 352
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PCI-CURE – 研究设计
PCI
开放治疗* 2–4 周
30天
30天
12 月
波立维 75 mg od + 标准治疗† (n=1313)
Sabatine MS, et al. N Engl J med. 2005; 352
OR 0.64
(95% CI 0.53-0.76)
P=0.00000036
0.4
0.6 0.8 1.0 1.2 1.6
氯吡格雷更佳
安慰剂更佳
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CLARITY－令人振奋的安全性结果
即使在手术(CABG)患者中氯吡格雷75mg 并不增加出血的风险
约25%患者被允许应用GPIIb/IIIa阻滞 剂
Menta et al. Lancet 2001;358 :527-33
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在CURE研究中接受PCI治疗的2658例患者中，心血管死亡或
心肌梗死的联合终点而言:
从随机分组至随访结束，波立维治疗能够使心血管死亡和心肌梗 死联合终点相对危险度降低31％ (p=0.002) 从PCI至随访结束，长期使用†波立维能够使心血管死亡和心肌梗死联合终 点相对危险度降低25％(p=0.047)
GP IIb/IIIa 拮抗剂 60%-65%（来自研究机构的差异）
阿昔单抗 埃替巴肽
替罗非班
去年为55%
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一、口服抗血小板治疗
• 目前常用的口服抗血小板药物有：
阿司匹林 噻氯匹定（抵克力得） 氯吡格雷 西洛他唑
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阿司匹林（ASA）
• 是世界上应用最多的抗血小板药物 • 主要作用于血小板环氧化酶，抑制作用
围手术期的抗栓治疗详解演示 文稿
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优选围手术期的抗栓治疗
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PCI后的血小板激活
早期和长期缺血事件的危险
急性 血栓形成
24小时内 发病率: 0.6%1
亚急性 血栓形成
4周内 发病率: 0.5%-5.7%1
支架植入的并发症
动脉粥样血栓形成性疾病的并发症
结果
动脉造影期间
TIMI 严重出血 (Hgb >5 g/dL or ICH) TIMI 轻微出血 (Hgb 3-5 g/dL)
颅内出血
30期间出血
TIMI 严重出血
行CABG者
行CABG 5天内给予研究药物 TIMI 轻微出血
氯吡格雷(%) 安慰剂(%) P 值
1.3
1.1
NS
1.0
0.5
NS
0.5
12 月
安慰剂1 粒 od +标准治疗† (n=1345)
PCI=经皮冠状动脉介入手术
*Open-label therapy could include ADP-receptor antagonist in combination with ASA † Standard therapy always included ASA, and could also include heparin, LMWH, GP IIb/IIIa inhibitors post-randomization, beta-
周改为250mg，qd，裸支架维持4周； 药物支架维持？
噻氯匹定副作用明显多于氯吡格雷，可 诱发严重的白细胞减少，发生率约1%； 血小板减少性紫癜极少见，发生率 0.03%，但常可致命。故目前优先应用 氯吡格雷。如果应用噻氯匹定，需定期 复查血常规。
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三、氯吡格雷
• 二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，为抵克力 得替代产品。
主要安全性终点：TIMI 严重出血，次要安全性终点: TIMI 轻微出血，颅内出血
临床随访直至第30天 n=1739
*ASA=150–325 mg (if no ASA within prior 24 hours) as loading dose. Patients received heparin if they received a fibrin specific thrombolytic †All patients received ASA 75–162 mg/day plus other standard care
氯吡格雷阻断血小板ADP受体
血小板
ADP
纤维蛋白原结合位点
纤维蛋白原
纤维蛋白原结合减少 • 通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程
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波 立 维 ®药 效 稳 定
下列因素对药效无显著 影响
- 年龄 - 性别 - 肾功能不全(轻度) - 食物摄入
• 抗血栓治疗
栓子保护
优化操作技 术
Circulation. 2当0前053页;，1共0384页:2，-星5期二。
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血小板粘附和聚集过程
血流中的正常血小板
血小板粘附到损伤内皮并 被激活
血小板聚集成血栓
血小板
内皮细胞
内皮下组织
血小板粘附到内 皮下组织
血小板血栓形成
Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ,
Sabatine MS, et al. N Engl J med. 2005; 352
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CLARITY主要终点: 氯吡格雷改善冠脉再灌注
25
动
脉 20
闭 塞 或 死 15 亡 或 心
梗% 10
36%
OR降低
15.0
21.7
5
n=1,752 0
氯吡格雷
n=1,739
安慰剂
Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martinunitz; 2000
pp.15–35.
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PCI围手术期的药物治疗
术中抗凝治疗 抗血小板药物
ASA－所有耐受的患者（术前即开始应用） 氯吡格雷－所有支架植入的患者及许多其他患者
不可逆转。阿司匹林可以减少PCI后缺血 并发症的发生 • 已经长期口服阿司匹林的患者，在实施 PCI之前应当口服100~300mg • 没有长期口服阿司匹林的患者，应当在 实施PCI之前至少2小时，最好24小时口 服阿司匹林300mg
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阿司匹林（ASA）
• PCI术后没有阿司匹林抵抗、过敏或增加 出血危险性的患者，应当给予300mg/日
blockers, ACE inhibitors, lipid-lowering agents, and/or other therapies or interventions (e.g. PTCA, CABG) at physician’s discretion
LMWH, low-molecular-weight heparin; GP, glycoprotein; PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty; CABG, coronary artery bypass graft
Sabatine MS, et al. N Engl J med. 2005; 352
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CLAERITY－氯吡格雷 降低30天临床事件达 20%
15
安慰剂
氯吡格雷
10
20%*
p=0.03
临床终点发生率 (%)
5
0
0
5
10
15
20
25
30
时间（天）
*Odds RatioReduction (ORR)：在心血管死亡，再梗或导致紧急血运重建的缺血复发方面的比数比
N=22 N=20
-20
安慰剂
10 mg
25 mg 50 mg 75 mg 100 mg
氯吡格雷
第 7天
第 28天
250 mg b.i.d.
噻氯匹定
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STEMI Clinical Trial － CLARITY
双盲、随机、安慰剂对照、国际多中心研究
18-75岁计划行溶栓治疗的疑似急性心梗患者
The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001
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PCI-CURE：30天结果
死亡/心梗/紧急靶血管重建联合终点
在随机化CURE试验接受PCI术的患 者亚组（n＝2658）中，30天累积 终点事件发生率氯吡格雷组明显降 低 (4.5% vs. 6.4%, P=0.03)，RRR ＝30%
• 置入金属裸支架者，阿司匹林300mg/日 1~3个月，随后， 100mg/日，长期维持
• 置入药物洗脱支架者，阿司匹林300mg/ 日 3个月，之后， 100mg/日，长期维持
• 有阿司匹林禁忌症的患者，可用氯吡格 雷替代
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二、噻氯匹定（抵克力得）
• 二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂 • 术前48-72小时服用250mg，bid。术后2
氯吡格雷 300 mg 负荷剂量 / 75 mg每日一片†
n=1752
溶栓,肝素和ASA*
随 机
3,491例发病≤12 小时的 STEMI患者
给予研究药物直至行动脉造影 (28
天) 或 出院 (至多 8 天)
安慰剂†
主要终点:血管造影发现动脉闭塞 (TIMI 血流分级 [TFG] 0/1级), 或动脉造影前发生死亡/心梗 次要终点：动脉造影 (TFG 0/1)；30天时的临床事件 (心血管死亡、再发心梗或导致需行血运重建的缺血复发)