咳嗽诊治的发展现状

急性支气管炎——
咳嗽性疾病
概述
大多由各种病毒感染引起 咳嗽是最常见的临床症状 85％的病人感染后2天开始咳嗽 大多数病人2周内停止咳嗽
治疗重点——镇咳和祛痰
镇咳治疗：对68％－98％的患者有效
常用药物有 右美沙芬、氢化可待因等。
祛痰治疗：鼓励患者咳嗽排痰
应用祛痰药物，如高张生理盐水喷雾剂、 特布他林等。
状病毒，占60％
症状
咳嗽、鼻部分泌物增加是特征性症状 非特异性，个体差异很大 病情发展，可出现声音嘶哑，咳嗽加重
或少量粘液痰 症状较重者有全身不适，周身酸痛、头
痛、乏力、食欲减退等
科学治疗
对症治疗是首位
包括休息、供应充足水分、减轻卡他症状等
目前常用的抗感冒西药有六大类
抗病毒药物 镇咳药 抗组胺药物 拟肾上腺素药 解热镇痛药 抗生素
胃和腹部疼痛
发热
耳痛或耳部感染
在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！ 每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。 与咳嗽相关的检查诊断费用 每年> 10亿美元。
Anita LS,et al.Adwance Data, 2000, 27:317
咳嗽的生理意义
咳嗽是机体的一种重要的防御机制 协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸
Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough: the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation and outcomes of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640–647
诊断
确诊GERD是慢性咳嗽原因的唯一方法是通 过针对性的治疗，缓解咳嗽症状。
24小时食管pH检测是诊断GERD最敏感、最 特异方法，尤其能够确定反流与咳嗽的关系
阳性预计值为89%，阴性预计值为100%，90%慢性咳 嗽的患者能够确诊。
对于隐蔽性GERD其阳性预计值为89%，阴性与机制值 为 100。
月咳嗽方能消失 f. 对GERD诱导性咳嗽，H2受体拮抗剂单独治疗常不能凑效 g. 大多药物治疗对GERD诱导性咳嗽无效时，可于监测24小
时食管内PH下给予适当的外科手术治疗
疾病各论
一、鼻后滴流综合征 二、咳嗽变应性哮喘 三、反流性食管炎
一、鼻后滴流综合征
概念：
鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome,PNDS）是 指鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物流到咽后壁、会厌甚 至气管内，慢性刺激粘膜，患者感觉不适。
38%-87% 14%-43% 10%-40%
0-12% 24%-72%
1岁以上的儿童以及所有年级的成年人, PNDs、哮喘和 GERD 是慢性咳嗽最常见的发病原因。
--Irwin et al: Chest 1998;114:133S; Irwin et al: ARRD 1990; 141:640; Irwin et al: ARRD 1981; 123:413; Pratter et al: Ann Int Med 1993; 119:977
机制：
鼻腔或鼻窦的分泌物滴流入咽喉下部刺激咽、喉部咳嗽感 受器，导致咳嗽。
鼻窦炎影像
诊断为PNDS的每位患者都 应该作鼻窦影像学检查
现有文献显示，几乎100%鼻 窦炎患者影像学检查异常
Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991–997 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640–647
咳嗽诊治的发展现状
目录
概述
流行病学 咳嗽的生理意义 咳嗽的危害 咳嗽的分类
急性咳嗽
病因分类 普通感冒 急性支气管炎
慢性咳嗽
病因分类 诊断方法 疾病各论
总结
概述
流行病学 咳嗽的生理意义 咳嗽的危害 咳嗽的分类
流行病学
咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 每个人都有过咳嗽的体验。 呼吸专科就诊患者中，95%的患者因咳嗽来诊。 普通内科就诊的患者中，50%具有咳嗽症状。 几乎所有的呼吸系疾病都有咳嗽，影响到呼吸系的疾病也
诊断性治疗
慢性咳嗽的最终诊断，需依靠特异性治疗使咳嗽消失确定。 有一种以上病因时应注意增加相应的特异性治疗。 怀疑PNDS、哮喘、GERD为慢性咳嗽病因，但支气管激发
试验和食管24小时PH监测不可行时，应考虑经验治疗，尤 其是对于非吸烟、未服用ACEI、胸片正常患者。PNDS和哮 喘患者通常于1周内，GERD于1-3个月内对经验治疗出现反 应。
咳嗽消退
仍有咳嗽
考虑感染后咳嗽
寻找非常见原因 痰检，HRCT扫描，BaE，支气管镜，心血管检查
咳嗽消退
仍有咳嗽
注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂。 BaE： 食管钡餐摄影 。HRCT：高分辨率计算机断 层摄影 。HX：病史 。PE：体征。
重新评价治疗是否充分而后考 虑习惯性或心因性咳嗽
Chest 1998; 114:168
有咳嗽。 不明原因的慢性咳嗽能够占到呼吸科门诊量的10％－38％ 美国不吸烟人群中慢性咳嗽发病者达14%－23%。
咳嗽——患者就医的第一症状
3%
患
者 2%
比
例
（ ％
1%
）
0%
图1 美国1998年门诊就医症状分布
2.80%
n=75,412,000
2.00%
1.60%
1.60%
1.40%
咳嗽
胸部症状
五、咽部pH监测
急性：咳嗽持续<3周 慢性：咳嗽至少持续3-8周
急性咳嗽普通感冒 急性支气管炎 急性细菌性鼻窦炎 百日咳 AECOPD 变应性鼻炎
少见原因 哮喘 充血性心衰 肺炎 误吸综合症 肺栓塞
普通感冒——
咳嗽的最常见病因
流行病学和病因学
成人每年平均患2～4次感冒 大部分儿童则每年可患3～6次 约10％左右反复呼吸道感染的患儿每年患病可达8次以上 感冒90％以上由各种病毒引起，其中主要为鼻病毒、冠
二、咳嗽变应性哮喘
定义：咳嗽是唯一主症的哮喘，称之 为咳嗽变应性哮喘（CVA）。
有6.5％－56％的哮喘患者，咳嗽为唯一主诉 咳嗽是发生于几乎所有哮喘的常见症状
Managing cough as a defense mechanism and as a symptom chest 1998,114:149s
抗感冒西药（一）
抗病毒药物：因为只有在病毒进入宿主细胞前应用才有
效，所以目前疗效有限。
镇咳药：氢溴酸右美沙芬、可待因等，直接作用于延髓
咳嗽中枢，快速有效。
抗组胺药物：降低鼻粘膜血管通透性，减少粘膜腺体分
泌，从而减轻喷嚏、流涕等症。可导致嗜睡等不良反应。
抗感冒西药（二）
拟肾上腺素药物：
收缩呼吸道血管，解除支气管充血 消除鼻塞、流涕、喷嚏等症 麻黄碱类、苯丙醇胺因严重不良反应被禁用
三、反流性食管炎（GERD）
发 病 机 制
胃食管反流
反流物刺激呼吸道粘膜
咳嗽冲动
食管、气管支气管迷走 神经
延髓咳嗽中枢
效应器官
慢性咳嗽
Ing AJ. How to investigate the patient with chronic cough.Mod Med Aust 1993; 36:58–61
心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症
咳嗽导致多种并发症
98%
57% 55% 45% 45% 45% 43% 42% 39%
不舒服 疲劳 不自在感失眠生活方式 肌肉骨 声音嘶哑多汗 尿失禁 改变 骼疼痛
患者常常因为咳嗽的并发症而就医！
咳嗽的分类
咳嗽分急性和慢性两类，二者不能截然区分：
道通畅 咳嗽是预防感染扩散的重要因素 咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/
或将心律失常转复为正常心律
咳嗽的危害
剧烈咳嗽
300mmHg以上 的胸内压
高达280m/s或 500里/小时 （85％声速） 的气流速率
收缩压达 140mmHg（胸 部正压时为 75mmHg）
能量可达125焦耳
主要症状——反流与咳嗽
75% GERD患者仅表现出咳嗽症状，无消化系 统的症状。
GERD微量反流吸入的患者常常有声嘶、吞咽 困难及咽痛。
75％的患者除了慢性咳嗽症状外，无反流相 关的消化系统症状，称这种情况为隐蔽性 GERD
Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with astroesophageal reflux. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:160–167
60－82
BaE
48－92
42－76
30－63
食管24小时 pH监测
支气管镜检查
＜100 100
66－100 50－92
89－100 50－89
注：MIC＝乙酰甲胆碱激发试验； BaE＝食管钡餐造影
95－100 100
63－95 ＜100
100
慢性咳嗽诊疗流程：
慢性咳嗽
HX
ACEI
PE
胸片检查
停用ACEI
解热镇痛药：
用于缓解发热、头痛、肌肉痛等症 常见不良反应有胃肠道刺激、出汗过多虚 脱、血液系统损害等。
抗感冒西药（三）
抗生素：
有关随机双盲对照研究证实：
抗生素不能改变本病的病程和转归 也不能有效预防细菌并发症
适应证：伴有慢性疾病的老年人，或婴幼儿症状持
续不愈或咽炎扁桃体炎明显，体温和白细胞增高。
变异性哮喘 GERD
药物相关 性咳嗽
无症状的PNDs、 GERD、嗜酸性粒 细胞性支气管炎
解剖路径诊断方法的评价
各种检查方法的评价：
方法 胸部摄片
敏感性(%) 特意性(%) 阳性预测值(%) 阴性预测值(%)
100
54－76
36－38
100
鼻窦平片
97－100
75－79
57－81
MIC
100
67－71
解剖路径诊断方法——
五个组成部分
一、 详细复习病史和体格检查，注意咳嗽神经反 射解剖通路上的问题, 特别是与慢性咳嗽常见 原因有关的情况
二、 胸部X线检查，对鉴别诊断和制定后续的检查 方案十分有帮助。
三、 服用ACE抑制剂或吸烟患者，胸片正常，则 停药或戒烟观察4周。
解剖路径诊断方法——
五个组成部分
四、 根据以上信息，选择进一步检查：
若一切正常首选肺功能＋支气管激发试验 若提示PNDs，做鼻窦平片和过敏评价 病因仍未确定，做食管钡餐和/或24小时食管pH测定 最后可做诱导痰细胞学检查、纤维支气管镜、肺CT、鼻窦CT 和非侵入性心脏检查。
五、 根据对因治疗的反应，确定病因。
因多种病因可混合存在，若某种特异治疗有部分疗 效，就不能排除该诊断。
咳嗽消退 仍有咳嗽
正常 避免刺激因素 咳嗽消退 仍有咳嗽
异常 根据相应临床状况
痰细胞学检查，HRCT扫描，BaE， 支气管镜，心血管检查
相应治疗
检查有无最常见的三种原因单独 或合并存在：
1.PNDS 2.哮喘 3.GERD
仍有咳嗽
咳嗽消退
后续
检查有无最常见的三种原因单独 或合并存在：
1。PNDS 2.哮喘 3。GERD
评价诊断性治疗疗效时的注意点
a. 咳嗽可能有一种以上的诱因 b. 部分有效的治疗在加用其他治疗的同时应继续应用 c. 哮喘患者吸入给药可使咳嗽恶化 d. H1受体拮抗剂疗效不等，新型的非镇静类抗组胺药物对非
组胺介导的PNDS性咳嗽治疗无效 e. GERD诱导性咳嗽药物治疗需2-3个月方有症状改善，5-6个
其他治疗
支气管扩张药：
近年有应用β-激动剂的研究报道，显示病人1周 内咳嗽程度减轻。
抗生素：
对单纯性急性支气管炎，不建议常规应用抗生素
抗生素的有效性研究结果显示无效或仅有少许疗效 抗生素可产生不良反应 抗生素耐药问题日益受到关注
慢性咳嗽
病因分类 诊断方法 疾病各论
病因分类
1.常见病因
鼻后滴流综合症（PNDs） 咳嗽变应性哮喘 胃食管反流（GERD） 慢性支气管炎 两个以上原因并存者
解剖路径诊断方法的评价
病史和体格检查：
特异性诊断价值有限。 可为进一步诊治提供有价值的线索，如：
有液体从后鼻孔 流入喉部，需经 常清喉，咽部检 查鹅卵石样，有 粘液附着
夜间咳嗽， 运动时或运 动后，冷空 气、气雾等 加重咳嗽
咳嗽伴 烧心和 /或酸 反流
应用
ACEI 或其他 药物
前述情 况均无
PNDs