2012年度国家基本公共卫生服务项目核查表范文

调查问卷
核查表一居民健康档案核查表
说明：
1.随机抽取2012年居民健康档案核查。

第一步：核查健康档案的真实性。

第二步：核查真实的健
康档案是否符合2011年国家规范要求。

每县或市辖区至少核查20份不失访健康档案。

2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范要求。

3.将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷
回答序号
1 基础资料
1.1 地区：省市县/区乡/社区
—
（医疗卫生机构）
1.2 档案编号—1.3 姓名—1.4 性别①男②女
1.5 联系方式：
2 居民健康档案联系情况
2.1 回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）
2.2 您个人/核查对象有居民健康档案吗？
①有健康档案②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）
③没有健康档案（视为不真实，结束问卷）
2.3 您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的
健康体检的具体内容吗？
①知道②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）
2.4 居民健康档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）
3 居民健康档案真实性核查
3.1 与健康档案中的各项体检记录不符的内容
（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）
①测量体重②进行心、肺等检查③生活方式（吸烟、饮酒情况）
1
④疾病用药情况
3.2 这些体检服务是免费的吗
①是②不是（收费金额及原因：）
3.3 居民健康档案是否真实①真实②不真实
4 居民健康档案规范性核查
4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》
要求
①是②否（视为不规范）
4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）
①性别②出生日期③联系人电话④血型
⑤药物过敏史⑥既往史⑦家族史⑧残疾情况
4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。

）
①体检日期②症状③一般状况④生活方式
⑤脏器功能⑥查体⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况
⑨健康评价⑩健康指导
4.4 居民健康档案记录是否规范①规范②不规范
考核人（签字）：考核时间：
核查表二儿童系统健康管理档案核查表
说明：
1. 随机抽取2012年儿童健康管理档案，根据档案记录，核查儿童系统管理服务是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查20份健康管理档案，其中需满足至少包括新生儿4份、1岁以内6份，1岁及以上10份。

2. 根据核查情况，判断健康管理档案是否符合2011年国家规范要求。

3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷
回答序号
1 基础资料
1.1 地区：省市县/区乡/社区
—
（医疗卫生机构/村卫生室）
1.2 档案编号—1.3 儿童姓名—1.4 性别①男②女
1.5 儿童年龄为：月
1.6 联系方式—
2 儿童系统健康管理档案规范性核查
2.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要
求
①是②否（视为不规范）
2.2 是否按国家0～6岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次
①是②否（视为不规范）
2.3 最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选。

根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范。

）
①随访日期②体重③身长④听力（2011年国家规范未要求的儿童不查）
⑤血红蛋白（2011年国家规范未要求的儿童不查）⑥户外活动情况（新生儿、3～
6岁儿童不查）⑦发育评估（新生儿、3～6岁儿童不查）⑧患病情况（新生
儿不查）⑨转诊建议⑩健康指导⑾随访医生签名
2.4 儿童系统健康管理是否规范①规范②不规范
考核人（签字）：考核时间：
3
核查表三孕产妇产前健康管理档案核查表
说明：
1.随机抽取2012年孕产妇健康管理档案。

根据档案记录，核查孕产妇产后访视服务是否符合2011
年国家规范要求。

每县或市辖区至少核查20份健康管理档案。

2.根据核查情况，判断产后访视档案是否符合2011年国家规范要求。

3.将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷
序号
回答1 基础资料
1.1 地区：省市县/区乡/社区
（医疗卫生机构/村卫生室）
—
1.2 档案编号—1.3 姓名—1.4 性别②女
1.5 分娩时间：年月日
1.6 联系方式—
2 孕产妇产后访视管理档案规范性核查
3.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要
求
①是②否（视为不规范）
3.3 是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后28天内进行了产后访视
①是②否（视为不规范）
3.5 “产后访视记录表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选。

根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范。

）
①随访日期②体温③一般健康状况④一般心理状况
⑤血压⑥乳房、恶露、子宫、伤口情况⑦分类⑧指导
⑨转诊⑩随访医生签名
4.5 孕产妇产后访视管理是否规范①规范②不规范
考核人（签字）：考核时间：
核查表四老年人健康体检记录核查表
说明：
1.随机抽取2012年65岁及以上老年人健康管理记录。

根据健康体检表记录，核查健康体检服务
是否符合2011年国家规范要求。

每县或市辖区至少核查20份2012年7月以后的健康体检记录。

2.根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。

3.将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷
回答序号
1 基础资料
1.1 地区：省市县/区乡/社区
—
（医疗卫生机构/村卫生室）
2.1 档案编号—2.2 姓名—2.3 性别①男②女
2.4 联系方式—
3 老年人健康体检记录规范性核查
3.1 健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求
①是②否（视为不规范）
3.2 是否有健康体检表中的辅助检查化验单（原件或复印件）
①有②没有（视为不规范）
3.3 健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。

）
①症状②血压③身高、体重④老年人生活自理能力评估⑤
生活方式⑥视力、听力和运动能力⑦心、肺、腹部检查⑧空腹
血糖⑨血常规和尿常规⑩肝功能和肾功能⑾血脂⑿心
电图⒀主要用药情况⒁健康评价⒂健康指导
3.4 老年人健康体检记录是否规范①规范②不规范
考核人（签字）：考核时间：
核查表五高血压患者健康管理核查表
5
说明：
1.随机抽取2012年高血压患者健康管理档案核查。

第一步：核查档案记录的真实性。

第二步：核
查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2012年内最后一次随访的血压记录。

每县或市辖区至少核查20份不失访健康管理档案。

2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否2011年符合国家规范要求，患者血
压控制是否达标。

3.将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷
回答序号
1 基础资料
1.1 地区：省市县/区乡/社区
—
（医疗卫生机构/村卫生室）
1.2 档案编号—1.3 姓名—1.4 性别①男②女
1.5 联系方式—
1.6 患病情况①高血压②高血压和糖尿病③其他
2 高血压患者健康管理档案联系情况
2.1 回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）
2.2 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？
①高血压②高血压和糖尿病③不知道（结束问卷，作为失访）
2.3 您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？
（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）
①了解/记得②不了解/不记得健康体检情况③不了解/不记得面对面随访情况
2.4 高血压患者健康管理档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）
3 高血压患者健康管理档案真实性核查
3.1 您/核查对象2012年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？
①接受过②没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）
③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）
3.2 体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）
①是②不是（收费金额及原因：）
3.3 没做体检的原因是
①没接到通知②没时间③没必要④其他
3.4 您/核查对象2012年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实）
①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.6）③没有，与记录不符（视为不真实）
3.5 与2012年最后1次随访记录不符的服务
（可多选。

根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①询问症状②测量血压③询问用药情况④提供生活方式指导
3.6 高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实
4 高血压患者健康管理档案规范性核查
4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要
求
①是②否（视为不规范）
4.2 2012年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）
①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误
⑤有，危险因素控制不正确⑥2012年没有体检
4.3 2012年记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）
①达到2011年国家规范要求次数②没有达到2011年国家规范要求次数③没有随访
4.4 2012年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。

）
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性
⑥此次随访分类⑦用药情况⑧转诊⑨随访医生签名
4.5 2012年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊
①是②否（视为不规范）
4.6 2012年最后1次随访记录中患者血压值是（mmHg）：
4.7 高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范
4.8 2012年最近一次随访血压是否达标①是②否
考核人（签字）：考核时间：
7
核查表六2型糖尿病患者健康管理核查表
说明：
1.随机抽取2012年2型糖尿病患者健康管理档案核查。

第一步：核查档案记录的真实性。

第二步：
核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，核查对2012年内最后一次随访的血糖记录。

每县或市辖区至少核查20份不失访健康管理档案。

2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否符合2011年国家规范要求，患者血
糖控制是否达标。

3.将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷
回答序号
1 基础资料
1.1 地区：省市县/区乡/社区
—
（医疗卫生机构/村卫生室）
1.2 档案编号—1.3 姓名—1.4 性别①男②女
1.5 联系方式—
1.6 患病情况①糖尿病②糖尿病和高血压③其他
2 糖尿病患者健康管理档案联系情况
2.1 回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）
2.2 您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？
①糖尿病②糖尿病和高血压③不知道（结束问卷，作为失访）
2.3 您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？
（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）
①了解/记得②不了解/不记得健康体检情况③不了解/不记得面对面随访情况
2.4 糖尿病患者健康管理档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）
3 糖尿病患者健康管理档案真实性核查
3.1 您/核查对象2012年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？
①接受过②没有，与健康体检记录相符（跳转到 3.3）
③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）
3.2 体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）
①是②不是（收费金额及原因：）
3.3 没做体检的原因是
①没接到通知②没时间③没必要④其他
3.4 您/核查对象2012年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真
实）
①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.6）③没有，与记录不符（视为不真实）
3.5 与2012年最后1次随访记录不符的服务
（可多选。

根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实）
①询问症状②测量空腹血糖③测量血压④询问用药情况⑤询问饮食情况
3.6 糖尿病患者健康管理档案是否真实①真实②不真实③失访
4 糖尿病患者健康管理档案规范性核查
4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要
求
①是②否（视为不规范）
4.2 2012年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不规范）
①有②有，未测量血压③有，未测量空腹血糖④有，现存主要健康问题未填写
⑤有，健康评价错误⑥有，危险因素控制不正确⑦有，足背动脉搏动未测
⑧2012年没有体检
4.3 2012年记录中面对面随访次数
①达到2011年国家规范要求次数
②没有达到2011年国家规范要求次数（视为不规范）③没有随访（视为不规范）
4.4 2012年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不规范。

）
①随访日期②症状③血压④空腹血压⑤足背动脉搏动⑥生活方式指导
⑦服药依从性⑧此次随访分类⑨用药情况⑩转诊⑾随访医生签名
4.5 2012年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范的要求建议转
诊？
①是②否（视为不规范）
9
4.6 2012年最后1次随访记录中患者空腹血糖值是（mmol/L）：
4.7 糖尿病患者健康管理档案是否规范①规范②不规范4.8 2012年最近一次随访空腹血糖是否达标①是②否
考核人（签字）：考核时间：
七、重性精神疾病患者规范管理核查表
说明：
1.随机抽取2012年重性精神疾病患者健康管理档案，根据2012年记录，核查重性精神疾病患者
管理服务是否符合2011年国家规范要求。

每县或市辖区至少随机抽查10份健康管理档案。

2.根据核查情况，判断重性精神疾病患者健康服务是否符合2011年国家规范要求。

3.将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷
回答序号
1 基础资料
1.1 地区：省市县/区乡/社区
—
（医疗卫生机构/村卫生室）
1.2 档案编号—
1.3 性别①男②女
2 重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查
2.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》
要求
①是②否（视为不规范）
2.2 患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不规范）
①监护人姓名、电话②知情同意③既往主要症状④既往治疗情况
⑤诊断情况⑥治疗效果⑦对家庭社会的影响⑧关锁情况
⑨经济状况⑩专科医生意见⑾医生签字
2.3 2012年健康体检记录
①有②没有，并注明原因（跳转到3.5）③没有，且未说明原因（视为不规范）
2.4 2012年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明原
因）（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任一项未填，为不规范。

）
①症状②体重③血压④血糖⑤一般体格检查
⑥血常规（含白细胞分类）⑦转氨酶⑧心电图⑨用药情况
2.5 2012年记录中随访次数
①达到2011年国家规范要求次数
②没有达到2011年国家规范要求次数（视为不规范）③没有随访（视为不规范）
11
2.6 2012年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不规范）
①随访日期②危险性分级③症状④自知力⑤睡眠情况和饮食情况
⑥社会功能情况⑦患病对家庭社会的影响⑧关锁情况⑨住院情况
⑩实验室检查⑾服药依从性和药物不良反应⑿治疗效果⒀转诊
⒁用药情况⒂康复措施⒃随访分类⒄随访医生签名
2.7 对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？
①是②否（视为不规范）
2.8 没进行随访管理的原因是
①不知道②没时间③技术不够④患者或患者家属拒绝⑤其他（）
2.9 重性精神疾病患者健康管理是否合格①合格②不合格
考核人（签字）考核时间：。