医患沟通制度

1、医患沟通制度
为增进医患之间的沟通，增加相互理解，化解医患矛盾，确保医疗安全，保护医患双方的合法权益，防范医疗纠纷的发生，构建和谐的医患关系，依据有关的法律法规制定我院医患沟通制度。

一、所有医务人员在直接面对面为患者提供医疗服务的过程中都应按照本制度的规定主动与患者及其家属进行沟通。

1、院前沟通
门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等，对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。

在此期间,门诊医师应向患者及其家属告知初步诊断、施行辅助检查的方法、意义和治疗方案等内容，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解和配合。

必要时，将沟通内容记录在门诊病历中。

2、入院时沟通
病房接诊医师在接收患者入院时，应在诊查处置完成后即与患者或家属进行沟通。

常诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；对于急诊入院的急、危、重症患者，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出初步诊断后，立即与患方进行沟通，以获得患方的理解和支持。

3、入院3天内沟通
在患者入院3天内，医护人员根据病情状况结合各种辅助检查结果的回报，并对患者的诊断、治疗、风险、预后作出基本的分析和判断后，就
其内容与患方进行沟通交流，对下一步的诊断做出安排，同时解答患者提出的有关问题。

4、住院期间沟通
患者住院期间，主管医师应随时与患者或家属进行沟通。

内容包括患者病情发生变化时的沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；术后沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；输血前沟通以及进行医保目录以外的诊疗项目或使用医保目录以外药品前的沟通等。

尤其是急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通。

5、手术及各种有创检查前的沟通
施行手术或有创检查等需要履行知情同意的操作前，术者必须亲自与患者（或家属）沟通。

应明确告知当前诊断、诊断的依据、手术时间、手术方式、手术人员以及手术风险，可能发生的不良后果，常见并发症等情况；并明确告知应对手术风险及术中发生病情变化的防范措施；同时告知患者术前术后的注意事项。

麻醉前沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或委托人（授权人）的同意并签字确认。

对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症、必要性以及可能发生的并发症，并按照临床输血规范的要求签署知情同意书。

6、出院时沟通
患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者住院时的诊疗情况、出院详细的治疗方案、注意事项等内容。

二、医患沟通的内容
1、诊断方面
（1）初步诊断或诊断；
（2）诊断的依据（病史特点、查体情况、辅助检查）。

2、治疗方面
（1）确定治疗原则；
（2）提供治疗方案、评价、收益风险；
（3）治疗预期可能的情况；
（4）治疗风险评估。

3、预后方面
根据病情的轻重变化、诊治的情况，对患者的预后进行初步评估，并及时与患方沟通。

4、风险告知
由于疾病本身的特点决定的可能突发恶化的风险，以及诊疗过程中有风险的检查、处置，均应向患方沟通。

三、沟通形式及地点
患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗护理，手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

1、床旁沟通
首次沟通是在主管（接诊）医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在医患沟通记录单上。

护士应向患者介绍医院及本科室概况，告知住院须知和注意事项等，对患者进行适当的心理疏导，并把沟通内容记在护理记录上。

沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。

2、分级沟通
沟通时要注意沟通内容的层次性。

要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好坏，由不同级别的医护人员沟通。

同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。

或已经发生医患纠纷，有发生纠纷的苗头，要重点沟通。

对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。

在必要时可将患者病情上报医务科，组织有关人员与患者或家属进行沟通，签定医疗协议书。

3、集中沟通
对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。

每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。

沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。

4、出院访视沟通
对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。

了解病人出院后的恢复情况并对出院后用药及康复计划等进行指导。

延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养患者对医院的忠诚度。

四、医患沟通的方法
1、沟通方法
（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。

还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

（2）变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

（3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。

（4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

（5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。

（6）实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。

2、沟通原则
与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：
（1）一个要求:即对病人诚信、尊重、同情、耐心、关怀。

（2）二个技巧:一是倾听，即多听家属说几句;二是介绍，即多对家属说几句，介绍病人的病情、预后情况。

（3）三个掌握:掌握病人的病情、治疗和检查结果;掌握医药费用情况;掌握病人及家属社会心理因素。

（4）四个留意:留意沟通对象的情绪变化;留意沟通对象对沟通的感受;留意沟通对象对疾病的认识程度和对交流的期望值;留意自己的情绪反应，学会自我控制。

（5）四个避免:避免强求沟通对象立即接受；避免语言过激；避免过多使用医学术语;避免刻意改变和压抑对方情绪。

（6）五个方式:一是预防为主的针对性沟通；二是交换对象沟通（一个人沟通困难时再换他人沟通）；三是集体沟通；四是书面沟通；五是协调统一沟通（即科室全体人员统一思想、统一口径后进行沟通）。

2、医护沟通制度
一、在一切诊疗活动中，医生、护士应密切配合，及时沟通，以病人为中心，以医疗质量为核心，做好各项诊疗工作。

二、护士接诊病人后，应主动将患者病情、生命体征等相关信息及时通知接诊医生。

三、患者在住院期间突然发生病情变化或护士在巡视时发现患者发生病情变化、出现心理异常或患者讲述异常感觉时，应及时通知主管医生或值班医生。

四、医生在诊治或查房时，对患者需重点关注或立即处理的问题，除常规下达医嘱外，还应及时将相关信息告知护士。

以确保医疗、护理措施准确、到位。

五、抢救车内应建立抢救用药记录本，在抢救急危重症患者时，对于医生所下口头医嘱，护士必须重复核对后方可执行，并及时记录在抢救记录本上。

所用药物安瓿应保留，于抢救完毕后再次认真核对，并及时补齐医嘱，在抢救用药记录本上登记并签字。

六、接获口头或电话通知的检查、化验的“急危值”，护士在确认无误后应立即通知医生，并按规定格式认真记录。

七、在处理医嘱时，对有可疑的医嘱，护士要向主管医生详细询问。

如果主管医生不在，应请示上级医生，核对无误后方可执行。

八、除紧急抢救危急重症患者外，其余情况均不得使用口头医嘱。

九、在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，要与医生采取主动或被动复述方式，在核查无误后方可执行，同时在护理病历上做
好记录。

患者身份识别制度
一、为提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全，制定本制度。

二、各科室（部门）在对患者进行标本采集、给药、输血或施行检查等各类诊疗活动前，医务人员必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种方法识别患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的依据），并邀请患者主动确认自己的身份。

三、在各部门交接患者的各关键流程中，应严格执行准确识别患者的交接程序，并作相应记录。

1、急诊科与病房、与手术室之间交接患者，医务人员应当面交接，当面核对患者姓名、性别、年龄、诊断等内容，并作交接记录；
2、手术（麻醉）与病房交接患者，医务人员应当面交接，当面核对患者姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、麻醉方法等内容，并作好交接记录；
3、产房与病房之间交接患者，医务人员应当面交接，当面核对患者姓名、年龄、分娩情况等内容，并作好交接记录。

四、建立使用“腕带”作为识别标示的制度
1、对实施手术、昏迷、新生儿、小儿患者、言语及听力障碍以及无自主能力的重症患者，在诊疗活动中必须查看“腕带”内容，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时识别病人的一种必备的手段。

2、在手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时识别病人的一种必备的手段。

五、对准备实施手术、介入等有创操作的患者，除执行以上确认程序以外，在操作开始实施之前的时刻，在场医务人员应对患者进行再次确认，确保病人身份准确无误。

4、术前患者确认制度和程序
一、为确保手术患者的准确和安全，手术相关人员必须按规定对患者进行术前确认，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

二、术前一日，术者应亲自查看患者，与之沟通，同时对患者身份、手术部位进行确认，确认后在手术部位体表做标记。

三、术前一日，手术室巡回护士要根据手术通知单到所在科室对患者进行评估，并采用询问的方式对患者情况进行逐项核对，核对内容包括：床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、术式等。

通过查看的形式核对患者腕带与手术通知单及病历中相关内容是否一致，同时查看患者手术部位体表的标识。

四、术前一日，麻醉医师应亲自到病房进行麻醉前访视，与患者沟通，同时确认患者身份，核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、术式等。

五、实施手术前确认“三步”程序。

第一步：患者离开病房前，术者和病房护士严格执行查对制度与操作规范，核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位标识、术式，根据术前医嘱为患者做好术前准备，并主动邀请患者参与认定，为患者佩戴腕带。

第二步：病区与手术室交接查对：确认患者身份，双方核查病历、腕带；确认术前准备已完成，所需要的文件资料与物品（如：病历影像资料术中特殊用药等）都已备妥；确认后双方在患者转运交接/核查登记本上签名。

第三步：手术开始实施前，由手术者、麻醉师、巡回手术护士共同执行最后确认程序，再次核查病历、腕带，确认患者身份后，才可开始实施麻醉、手术。

5、患者标识制度
一、各科室（各部门）应严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

二、住院患者应穿统一的病衣、病裤、床尾插床头卡。

床头卡上要标明床号、姓名、住院号、诊断、入院日期、过敏药物、传染病、护理级别（红色为一级护理、黄色为二级护理、无标识为三级护理）、饮食种类，以便于医务人员识别。

三、对意识不清、昏迷、抢救、输血、言语及听力能力障碍、不同语种语言交流障碍、老年痴呆、14岁以下儿童、传染病、药物过敏和无自主能力的重症患者，应为其佩戴腕带。

四、药物过敏试验阳性患者在医嘱单上用蓝黑色墨水笔写上药物名称与红色的“+”符号；在床尾挂上白底红字的过敏药物牌子，在床头卡药物过敏史一栏写上药物名称；在床尾挂上白底红字的药物过敏牌子。

操作台前上方挂白底红字的药物过敏牌子，同时，佩戴腕带予以标识。

五、医务人员在进行标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，应严格执行三查七对制度，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据，要至少同时使用两种患者身份的识别方法。

如姓名、年龄等。

特别是在输注过敏药物时，一定要查看药物过敏标识。

对一些情况特殊的患者，也要在床
尾进行标识，达到警示的目的。

六、在实施任何介入或有创诊疗活动前，除进行常规的查对外，实施者还应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后的识别手段，以确保患者准确、操作准确。

七、急诊科、病房、手术室、重症医学科、产房之间患者交接与识别，严格执行相应的管理程序及交接流程。

八、重症医学科、急诊科、手术室、新生儿室的患者要使用“腕带”识别标识，腕带上标明病区、患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断。

医务人员在进行操作前，用药前、输血前等诊疗活动时必须查对患者所佩“腕带”，以确保对正确的病人实施正确的操作。

九、相关职能部门定期督导各科室对患者标识的执行情况，发现问题，及时纠正。

6、腕带标识制度
一、为确保医疗安全、防范医疗过失行为和医疗事故，提高对患者识别的准确性，各科室要严格执行查对制度并做好腕带标识管理工作。

二、重症医学科、急诊室、手术室、新生儿室的患者均要使用腕带识别标识。

三、凡新入院病人，当班护士在完成入院评估之后，对意识不清、昏迷、抢救、输血、言语及听力能力障碍、不同语种语言交流障碍、老年痴呆、14岁以下儿童、传染病、药物过敏和无自主能力的重症患者，应为其佩戴腕带。

四、急诊手术患者，当班护士负责为其佩戴腕带，如为择期手术患者，则于手术前一日由执行术前医嘱的护士负责为其佩戴腕带。

五、佩戴前用圆珠笔在腕带上整齐、准确地填写病人的信息：姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、诊断、手术名称等。

六、填写好的信息必须经两人核对无误后可戴于患者的腕部。

佩戴时要注意松紧适宜，一般戴于患者左腕部，如左腕部有患处，则佩戴于右侧腕部，同时应向患者或家属讲清腕带的用途及注意事项，并在护理记录单上记录。

七、住院期间责任护士要经常检查患者腕带佩戴部位的皮肤情况，及时调整腕带的松紧，确保局部皮肤完整、无损伤、血运良好。

八、科室护士长要每日抽查本科室腕带执行情况，发现问题及时处理、纠正。

九、护理部应随时深入病房抽查各科腕带执行情况，并与质控考核挂钩。

7、标识管理制度
一、全院各相关科室必须根据工作所需，本着医疗安全的原则，对工作中存在医疗安全隐患的环节实行标识管理，如实施手术患者标识、新生儿标识、药物过敏标识、住院患者标识等。

同时健全与完善患者识别制度，至少在抽血、溶药或输血中，在严格执行“三查七对”的基础上，还应同时使用至少两种患者标识方法（如姓名、年龄等，不得仅以床号作为识别依据）。

二、在实施任何介入或其它有创高危治疗活动前，除按相关标识规定执行外，责任者还应用主动与患者（或家属）沟通的方式，作为最后识别的手段，以确保患者准确、操作正确。

三、严格执行急诊与病房、急诊与手术室、急诊与重症医学科之间，产房与病房之间等各关键流程识别措施及交接管理规范，并做好相关记录。

四、对重症医学科、急诊室、手术室、新生儿室的患者以及意识不清、昏迷、抢救、输血、言语及听力能力障碍、不同语种语言交流障碍、老年痴呆、14岁以下儿童、传染病、药物过敏和无自主能力的重症患者，应为其佩戴腕带，并在诊疗活动中实施“腕带”识别，杜绝医疗隐患。

五、全院各相关科室医务人员必须掌握各工作环节标识的意义，严格执行标识管理制度。

六、各科室主任、护士长要结合本科室工作特点，除执行医院统一的标识要求外，还应对科室内存在隐患的环节实行标识管理。

七、各科室主任、护士长负责监督本科室人员严格执行各个环节的标识
要求，及时发现并给予纠正。

八、各相关职能科室应定期检查各科室执行标识制度的情况，发现问题，及时纠正，确保医疗安全。

8、手术部位确认标识制度与规范
一、术前1日，术者应亲自查看患者，进行术前沟通，并在手术部位皮表做标记。

二、责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位）。

经查对确认无误后,为患者做术前准备。

三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、需要时应注明左、右。

四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。

五、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。

六、手术病人确认程序：1、接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。

2、由手术室巡回护士核对签字。

3、麻醉师与病人沟通确认后签字。

4、手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是分清左右），确认无误后签字。

9、围手术期管理制度
为进一步加强围手术质量管理，确保手术安全，提高手术疗效，根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》和有关诊疗操作规范，制定本制度。

一、围手术期概念
围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。

在此时间内，有许多与治疗和恢复有关的问题贯穿其中，并直接影响着手术效果。

为获得良好的手术效果，尽可能地减少和避免并发症、后遗症等不良后果，除手术操作应合理、正确外，还必须高度重视围手术期管理。

二、围手术期管理
（一）术前管理的关键环节：包括术前诊断，诊断依据，手术适应证及禁忌证，术式选择，术前准备，术前讨论，手术审批，术前麻醉会诊，术前访视，手术查对，签署手术、麻醉和输血知情同意书，手术患者、手术部位、术式的确认等。

1、凡拟施手术治疗（含微创手术）的病人，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。

2、在存在多种手术方式的情况下，主刀医师应根据病情、病人的意愿及相关科室的会诊意见，选择技术先进、损害小、预后好的术式。

3、术前应完成必要的检查，按医院感染管理要求和临床输血技术规范做好有关检测。

有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染病人的手术，应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒。

4、手术医师术前应做好风险评估，必要时应请相关科室会诊，及时纠正病人全身不良情况，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。

5、医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行适当的解释，协助做好病人的心理准备工作，使病人能以积极的心态配合手术治疗。

6、术前应由术者亲自与同患者或家属进行谈话。

外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，但特殊情况下可由第一助手（限本院医师）进行术前谈话。

同时应严格履行书面知情同意手续，在主刀（或第一助手）和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后，由医患双方共同签署手术、麻醉、输血等知情同意书，否则不可实施手术。

但为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗时，在患方无法及时签字的情况下，由医务科（处）或总值班或医院授权的其他人员签字后施行手术。

7、麻醉医师应对每一位需麻醉手术的病人做好术前麻醉访视工作，并根据手术类别、病人状况以及有关辅助检查结果，选择好麻醉方式和实施麻醉前用药，充分做好麻醉准备工作。

8、术者应仔细核实护理工作的实施情况，并根据手术需要，尽早通。