肝硬化食管静脉曲张的现代处理课件
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前言
上世纪40-80年代食管静脉出血的死亡率 在20-60％之间，主要的治疗措施是气囊填 塞、断流或分流。过去20年出现了许多新 的治疗方法，包括：复苏技术、药物处理、 内镜治疗、放射介入和肝移植等，使死亡 率下降了3倍。其中内镜治疗的出现具有革 命性的意义。
门脉高压症的现代治疗包括对未出过 血的病人进行预防首次静脉曲张出血的治 疗 ， 也 称 为 一 线 预 防 （ Primary Prophylaxis）；对急性静脉曲张出血的治 疗和对已经出过血且存活的病人进行再出 血的预防治疗，也称二线预防（Secondary Prophylaxis）。
1.静脉曲张活动性出血的判断
① 有呕血、黑便 ②内镜诊断有下列征象之 一者：可见静脉曲张活动性出血，静脉曲 张上粘有血凝块，静脉曲张伴有白色血栓。
2.治疗方法
急性出血的病人应在ICU进行抢救，治疗目 的要首先矫正低血容量休克，预防胃肠道 出血所伴有的并发症和迅速止血。
①复苏：A、进行生命体征的检测和血液动力 学检测 B、立即建立两个周围静脉通道并 行中心静脉置管 C、备血并尽可能纠正异 常的凝血酶原时间和血小板计数 D、恢复 血容量，用血浆扩容维持红细胞比容在2030％之间
一、肝硬化静脉曲张首次出血的预防
大约50％的肝硬化病人会产生门脉高 压，而大约有30-60％的静脉曲张患者会发 生出血，故最主要的是能够预测出血的高 危病人，以便进行预防性治疗。
1. 确定治疗对象
即什么样的肝硬化病人需要进行一线预 防？首先需要胃镜检查以确定有无静脉曲 张。
2. 确定胃镜检查的时机，即肝硬化病人什么 时候要进行胃镜检查？
②约有15％的患者使用β受体阻断剂有反指征， 如哮喘、胰岛素依赖的糖尿病病人，加之 副作用的存在，使部分患者不能坚持临床 用药。对此，应行内镜套扎治疗。其优点： A、可以明显降低首次出血率。B、无反指 征。C、治疗时间短，患者易接受。故目前 已成为一线治疗主要措施。
③TIPS及其他分流手术：由于有较高的肝性 脑病发生风险和较高的死亡率，不推荐作 为一线治疗方法。
④内镜硬化治疗：随机临床实验证实，其并 发症发生率高，如：胸骨后疼痛、暂时性 吞咽困难、胸膜渗出、食管狭窄、食管穿 空、纵膈炎等，严重并发症率16-20％，死 亡率2-5％，故不作为一线治疗措施。
二、急性静脉曲张出血的治疗
食管静脉曲张出血患者中约有40％的可自 行停止，但死亡率仍可达30％，且早期再 出血率高，如无特殊治疗在1-2年内出血发 生率达60％。故治疗目的在于：控制急性 出血、预防早期再出血和预防复发性出血。
①治疗对象：控制急性静脉曲张出血的药 物已经停止或套扎治疗后，至少经过24小 时没有再出血的证据的病人。
②治疗方法
A、药物
B、内镜套扎或硬化治疗
C、手术断流：在我国，内镜治疗失败的病 人首选贲门周围血管离断术，但有一定的 并发症及再出血率。而复发后最好的治疗 选择是内镜套扎。
D、分流术
E、肝移植
教学资料
垂体后叶素：一次静脉推注20U，4小时 重复一次。随即静脉持续滴注每分钟0.40.6U,维持24-48小时。可合用硝甘。
生长抑素：首剂量100μg静注，以后每 小时25μg，维持24-48小时，也可每8小时 皮下注射100μg
⑥胃镜检查的时机和内镜止血治疗
静脉曲张出血并不是肝硬化病人上消 化道出血的唯一原因，胃黏膜病变的出血 率 也 高 达 18.2-22.3% 。 胃 镜 检 查 在 确 定 出 血原因中有无可代替的作用。
⑧三腔两囊管的使用
三腔两囊管填塞可使80-90％的病人止 血，但气囊放气后约60％会再出血，且有 呼吸道感染、食管破裂、食管溃疡等严重 并发症，只限制在不能控制的食管静脉曲 张出血时，为了抢救生命、争取手术时间 而使用。
3.复发性出血的预防
出血后，未经治疗的病人1-2年之内平均 再出血率为60％，死亡率为33％，故应对 出血幸存病人在出院前开始预防复发性出 血的治疗。
时机：入院后8-12小时即可进行。目 前比较一致的看法是血液动力学稳定后就 应及早安排胃镜检查。一经确证就应一经 确证就应行内镜止血治疗。镜下静脉曲张 套扎术为首选。
⑦静脉曲张止血失败的治疗
约有10％的病人内镜治疗不能控制急性静 脉曲张出血，有以下情况应及早行外科手 术或TIPS治疗：A、经两次结扎或硬化治疗 仍不能止血 B、不能为非手术治疗控制的 门脉高压胃病出血 C、内镜治疗静脉曲张 短期内有复发性大出血，不能再次用内镜 控制者。
②为预防吸入性肺炎，抢救时遇下列情况可 行气管插管：A、剧烈而持续的出血 B、 合并有肝性脑病 C、血氧饱和度低于90％ D、已有吸入性肺炎
③短期使用预防性抗生素
肝硬化上消化道出血病人有发生严重细菌 感染的风险，如原发性腹膜炎等，对于肝 功能Child B、C级病人遭受细菌感染的风 险更高，有研究证实上消化道出血病人入 院后48小时内细菌感染发生率20％，2周内 发生率35-66％。常选是最好的方法，首选β受体阻断 剂：心得安。A、药物治疗的目的是降低 HVPG，使侧支循环的血流和压力下降，当 低于12mmHg时一般不会出血。B、有证据 表明，停止治疗，可突然引起出血，故一 旦治疗开始便应是终身的。C、用法：可由 小 剂 量 开 始 ， 每 日 40-80mg, 分 三 次 口 服 ， 可渐增至每日360mg。D、副作用有头痛、 呼吸困难、恶心、肝性脑病等，突然停药 可发生心率失常，并可引起出血。
④谨慎输血
动物实验证实等量补充丢失的血液会使门 脉压力的增加高于基线。复苏时输血的目 的是维持红细胞压积在25-30％之间。
⑤药物
是控制静脉出血的一线疗法，疑有出血时 即应应用。常用加压素、垂体后叶素、生 长抑素等。
用法：
加压素： μg/min之间，一般μg/min， 可维持24小时，减半量可再用12小时。用 后含化硝酸甘油可减轻副作用。
①所有确诊为肝硬化的病人都应即时进 行胃镜检查。②首次胃镜检查没有发现静 脉曲张的病人间隔三年应复查胃镜。③如 果首次胃镜检查发现有小的静脉曲张，则 应每年进行一次胃镜检查。
3.什么样的病人应进行一线预防
①重度静脉曲张且有红斑征的病人，特别是 红斑征面积比值≥20％者（红斑征面积比值越大，说明曲 张静脉壁受损范围越广，出血的可能性越大）。②肝静脉压力 梯度（Hepatic Venous Pressure Gradient, HVPG）＞12mmHg。因该检查为侵入性检查，故 常用食管曲张静脉压力代替，＞出血可能性为 78％，应予以干预。③已确诊有中度食管静脉 曲张，肝功能为Child C级。④胃静脉曲张， 无论是否伴有食管静脉曲张。⑤只有小静脉曲 张的病人应检测静脉曲张消长情况，暂不行一 线预防治疗。
• 资料仅供参考
上世纪40-80年代食管静脉出血的死亡率 在20-60％之间，主要的治疗措施是气囊填 塞、断流或分流。过去20年出现了许多新 的治疗方法，包括：复苏技术、药物处理、 内镜治疗、放射介入和肝移植等，使死亡 率下降了3倍。其中内镜治疗的出现具有革 命性的意义。
门脉高压症的现代治疗包括对未出过 血的病人进行预防首次静脉曲张出血的治 疗 ， 也 称 为 一 线 预 防 （ Primary Prophylaxis）；对急性静脉曲张出血的治 疗和对已经出过血且存活的病人进行再出 血的预防治疗，也称二线预防（Secondary Prophylaxis）。
1.静脉曲张活动性出血的判断
① 有呕血、黑便 ②内镜诊断有下列征象之 一者：可见静脉曲张活动性出血，静脉曲 张上粘有血凝块，静脉曲张伴有白色血栓。
2.治疗方法
急性出血的病人应在ICU进行抢救，治疗目 的要首先矫正低血容量休克，预防胃肠道 出血所伴有的并发症和迅速止血。
①复苏：A、进行生命体征的检测和血液动力 学检测 B、立即建立两个周围静脉通道并 行中心静脉置管 C、备血并尽可能纠正异 常的凝血酶原时间和血小板计数 D、恢复 血容量，用血浆扩容维持红细胞比容在2030％之间
一、肝硬化静脉曲张首次出血的预防
大约50％的肝硬化病人会产生门脉高 压，而大约有30-60％的静脉曲张患者会发 生出血，故最主要的是能够预测出血的高 危病人，以便进行预防性治疗。
1. 确定治疗对象
即什么样的肝硬化病人需要进行一线预 防？首先需要胃镜检查以确定有无静脉曲 张。
2. 确定胃镜检查的时机，即肝硬化病人什么 时候要进行胃镜检查？
②约有15％的患者使用β受体阻断剂有反指征， 如哮喘、胰岛素依赖的糖尿病病人，加之 副作用的存在，使部分患者不能坚持临床 用药。对此，应行内镜套扎治疗。其优点： A、可以明显降低首次出血率。B、无反指 征。C、治疗时间短，患者易接受。故目前 已成为一线治疗主要措施。
③TIPS及其他分流手术：由于有较高的肝性 脑病发生风险和较高的死亡率，不推荐作 为一线治疗方法。
④内镜硬化治疗：随机临床实验证实，其并 发症发生率高，如：胸骨后疼痛、暂时性 吞咽困难、胸膜渗出、食管狭窄、食管穿 空、纵膈炎等，严重并发症率16-20％，死 亡率2-5％，故不作为一线治疗措施。
二、急性静脉曲张出血的治疗
食管静脉曲张出血患者中约有40％的可自 行停止，但死亡率仍可达30％，且早期再 出血率高，如无特殊治疗在1-2年内出血发 生率达60％。故治疗目的在于：控制急性 出血、预防早期再出血和预防复发性出血。
①治疗对象：控制急性静脉曲张出血的药 物已经停止或套扎治疗后，至少经过24小 时没有再出血的证据的病人。
②治疗方法
A、药物
B、内镜套扎或硬化治疗
C、手术断流：在我国，内镜治疗失败的病 人首选贲门周围血管离断术，但有一定的 并发症及再出血率。而复发后最好的治疗 选择是内镜套扎。
D、分流术
E、肝移植
教学资料
垂体后叶素：一次静脉推注20U，4小时 重复一次。随即静脉持续滴注每分钟0.40.6U,维持24-48小时。可合用硝甘。
生长抑素：首剂量100μg静注，以后每 小时25μg，维持24-48小时，也可每8小时 皮下注射100μg
⑥胃镜检查的时机和内镜止血治疗
静脉曲张出血并不是肝硬化病人上消 化道出血的唯一原因，胃黏膜病变的出血 率 也 高 达 18.2-22.3% 。 胃 镜 检 查 在 确 定 出 血原因中有无可代替的作用。
⑧三腔两囊管的使用
三腔两囊管填塞可使80-90％的病人止 血，但气囊放气后约60％会再出血，且有 呼吸道感染、食管破裂、食管溃疡等严重 并发症，只限制在不能控制的食管静脉曲 张出血时，为了抢救生命、争取手术时间 而使用。
3.复发性出血的预防
出血后，未经治疗的病人1-2年之内平均 再出血率为60％，死亡率为33％，故应对 出血幸存病人在出院前开始预防复发性出 血的治疗。
时机：入院后8-12小时即可进行。目 前比较一致的看法是血液动力学稳定后就 应及早安排胃镜检查。一经确证就应一经 确证就应行内镜止血治疗。镜下静脉曲张 套扎术为首选。
⑦静脉曲张止血失败的治疗
约有10％的病人内镜治疗不能控制急性静 脉曲张出血，有以下情况应及早行外科手 术或TIPS治疗：A、经两次结扎或硬化治疗 仍不能止血 B、不能为非手术治疗控制的 门脉高压胃病出血 C、内镜治疗静脉曲张 短期内有复发性大出血，不能再次用内镜 控制者。
②为预防吸入性肺炎，抢救时遇下列情况可 行气管插管：A、剧烈而持续的出血 B、 合并有肝性脑病 C、血氧饱和度低于90％ D、已有吸入性肺炎
③短期使用预防性抗生素
肝硬化上消化道出血病人有发生严重细菌 感染的风险，如原发性腹膜炎等，对于肝 功能Child B、C级病人遭受细菌感染的风 险更高，有研究证实上消化道出血病人入 院后48小时内细菌感染发生率20％，2周内 发生率35-66％。常选是最好的方法，首选β受体阻断 剂：心得安。A、药物治疗的目的是降低 HVPG，使侧支循环的血流和压力下降，当 低于12mmHg时一般不会出血。B、有证据 表明，停止治疗，可突然引起出血，故一 旦治疗开始便应是终身的。C、用法：可由 小 剂 量 开 始 ， 每 日 40-80mg, 分 三 次 口 服 ， 可渐增至每日360mg。D、副作用有头痛、 呼吸困难、恶心、肝性脑病等，突然停药 可发生心率失常，并可引起出血。
④谨慎输血
动物实验证实等量补充丢失的血液会使门 脉压力的增加高于基线。复苏时输血的目 的是维持红细胞压积在25-30％之间。
⑤药物
是控制静脉出血的一线疗法，疑有出血时 即应应用。常用加压素、垂体后叶素、生 长抑素等。
用法：
加压素： μg/min之间，一般μg/min， 可维持24小时，减半量可再用12小时。用 后含化硝酸甘油可减轻副作用。
①所有确诊为肝硬化的病人都应即时进 行胃镜检查。②首次胃镜检查没有发现静 脉曲张的病人间隔三年应复查胃镜。③如 果首次胃镜检查发现有小的静脉曲张，则 应每年进行一次胃镜检查。
3.什么样的病人应进行一线预防
①重度静脉曲张且有红斑征的病人，特别是 红斑征面积比值≥20％者（红斑征面积比值越大，说明曲 张静脉壁受损范围越广，出血的可能性越大）。②肝静脉压力 梯度（Hepatic Venous Pressure Gradient, HVPG）＞12mmHg。因该检查为侵入性检查，故 常用食管曲张静脉压力代替，＞出血可能性为 78％，应予以干预。③已确诊有中度食管静脉 曲张，肝功能为Child C级。④胃静脉曲张， 无论是否伴有食管静脉曲张。⑤只有小静脉曲 张的病人应检测静脉曲张消长情况，暂不行一 线预防治疗。
• 资料仅供参考