结核病上门随访个体化健康教育记录表

结核病上门随访个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
随访
日期
现患
疾病
家庭
地址
询问（A）
初治□、复治□、痰涂片阳性□阴性□，按规按规律服药是□否□、按要求处理痰液是□否□、经常开窗通风□、定期复查是□否□，复查情况：痰涂片阳性□阴性□、肝功异常□、肾功异常□、血常规异常□，主要症状：咯血□、盗汗□、午后潮热□、乏力□、胸痛□、胸闷□、消瘦□、水肿□，其他
饮食建议：膳食平衡□、增强营养□、其他：
其他建议：
帮助（A）
提供健康教育传播材料/处方□、提供复查指导□、提供服药指导□、提供饮食指导□、提供个人卫生行为习惯指导□、 其他帮助：
。
安排随访（A）
随访医生签字
服务对象签字
评估（A）
复查评估：痰涂片阳性□阴性□、肝肾功异常□、血常规异常□
服药情况评估：服药规律□、不规律□、停药□、药物不良反应□
行为习惯评估：开窗通风□、随地吐痰□
工作、居住环境Leabharlann 估情况:家属及其他密切接触者评估情况：
建议（A）
就医遵医建议：按规定复查□、按医嘱服药□、保肝肾治疗□
其他：
行为习惯建议：开窗通风□、不随地吐痰□、痰液消毒处理□、保持环境卫生清洁□，其他：