小学生学情及生活环境状况调查表(一)

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小学生学情及生活环境状况调查表（一）
学生姓名：就读班级：家长姓名：联系电话：为全面了解学生学习及生活状况，调研学业成绩与行为习惯生活环境之间联系，以利于调整教育教学方法，促进孩子健康成长，请家长根据实际情况对所列选项，以“√”如实进行选择：
1、与孩子长期生活在一起的是
①父母②爷奶或姥爷、姥姥③其他亲属④他人托管
2、孩子日常饮食起居
①有家长监管②有时能监管③孩子自理
3、对孩子的体格要求
①多磨练②多保护③顺其自然
4、对孩子道德品行要求
①品行要端正②看情况而定③老实吃亏
5、对孩子学业成绩要求
①优秀②看孩子能力③无所谓
6、对孩子学习辅导
①能辅导②不能全面辅导③不能辅导
7、从孩子言谈中了解
①对学校、老师及学习感兴趣②对老师或学校不满意③不想上学，苦恼
8、孩子完成学习任务情况
①自觉完成②督促之下完成③经常不完成
9、孩子课外学习渠道
①看书②看电视③参加许多实践活动④其他活动
10、家长每年为孩子买课外读物
①10本以上②5-9本③1-4本④不买
11、家长每年带孩子外出游玩
①1-2次②偶尔③从不
12、家中来了客人孩子
①有礼貌地打招呼②家长提醒打招呼③无视旁人存在
13、孩子每天早上洗脸、梳头
①孩子自已主动完成②家长督促完成③家长代劳
14、学生书包整理
①孩子自己主动完成②家长督促孩子③家长代劳
15、学生每天早上起床
①孩子自己准时起床②家长督促
16、帮家长做一些力所能及的家务劳动
①偶尔做一些②家长督促时做一些③从来不做
17、学生放学后到家
①及时②偶尔不准时③经常不准时
18、家长与孩子一起谈到关于交通和人生安全的话题
①经常②偶尔③不谈
19、家庭议论时政
①谈正面②客观谈正反面事件③只谈负面现象
20、对孩子参加辅导班意见
①不乐意②根据实际需要③反对
21、家长对孩子购买教学辅助材料
①不乐意②根据实际需要③反对
2012年12月7日。