机器人辅助腹腔镜3D打印PEEK血管外支架植入术治疗胡桃夹综合征的护理配合

机器人辅助腹腔镜3D 打印PEEK 血管外支架植入
术治疗胡桃夹综合征的护理配合
陈 育，张 波，王 磊，雷永华，高闫尧
（空军军医大学第二附属医院泌尿外科 陕西 西安 710038）
摘 要 目的：总结8例机器人辅助3D 打印PEEK 血管外支架植入术治疗胡桃夹综合征的手术配合经验。

方法：回顾性分析8例机器人辅助3D 打印PEEK
血管外支架植入术的术前准备、术中配合及术后注意事项。

结果：8例患者手术均顺利完成，手术时间为（90±10）min，手术出血量为（40±10）ml，术后未出现相关并发症，医护配合满意度、患者满意度良好。

术后3个月随访CT 示左肾静脉支架位置无移位，疾病相关症状恢复良好。

 结论：新技术的开展促使了手术配合模式的转变，给护理团队的配合提出了更高的要求。

充分的术前准备、专业培训的护理团队、熟练的技能配合，以及合理的空间、时间管理是手术安全、顺利、有效的重要环节。

关键词：机器人；3D 打印；血管外支架；胡桃夹综合征；护理配合
中图分类号 R692 文献标识码 A 文章编号　2096-7721（2021）03-0193-07
Nursing cooperation for robot -assisted laparoscopic three -dimensional printed PEEK extravascular stent implantation in treating nutcracker syndrome
CHEN Yu, ZHANG Bo, WANG Lei, LEI Yonghua, GAO Yanyao 
（Department of Urology, the Second Affiliated Hospital, Air Force Medical University, Xi ’an 710038, China）Abstract Objective: To summarize surgical cooperation experiences of 8 cases of robot -assisted laparoscopic 3D printed PEEK extravascular stent implantation in treating nutcracker syndrome. Methods: Preoperative preparation, intraoperative cooperation and postoperative concerns of 8 cases of robot -assisted 3D printed PEEK extravascular stent placement were reviewed and analyzed. Results: All the operations were successfully performed. The operation time was 90±10min and the blood loss was (40±10)ml. No complications were found after operation. Good patient satisfaction and cooperation satisfaction 
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between doctors and nurses were achieved. CT results in the following up showed no displacement of the left renal vein stent and the 8 patients recovered well in the following up 3 months after operation. Conclusion: The application of new technologies has changed the surgical cooperation model. Higher requirements for the cooperation of nursing team are required now. Full preoperative preparation, professionally trained nursing team, skilled coordination, reasonable space and time management are important to ensure a safe, smooth and effective surgery.
Key words Robot; 3D printing; Extravascular stent; Nutcracker syndrome; Nursing cooperation
胡桃夹综合征（Nutcracker syndrome，NCS），也称左肾静脉（Left renal vein，LRV）压迫综合征，是一种泌尿外科中较少见但又很重要的疾病[1]。

1937 年，Grant 首次在解剖学上定义胡桃夹现象：LRV 夹在主动脉和肠系膜上动脉（Superior mesenteric artery，SMA）之间，像胡桃夹的钳口间夹了一颗坚果。

这种情况导致 LRV 
在主动脉-肠系膜区域狭窄，血管远端部分扩张。

1950年，Sadr 和Mina 首次描述主动脉和SMA 对LRV 的压迫。

然而，这种解剖并不总是导致临床症状。

当胡桃夹现象引起血尿、蛋白尿和左腰腹痛等一系列临床症状时，称为 NCS（1972年比利时放射科医师De Scheper 命名）。

按解剖位置可分为前位NCS 和后位NCS 两种主要形式。

其中最常见的是前NCS，即 LRV 在腹主动脉和 SMA 之间受压。

有学者指出，在矢状面测量时，SMA 和腹主动脉之间的角度需要<45°才能诊断NCS；如果角度<35°，则足以进行明确诊断。

Kim 等指出，该角度<39°对于检测症状性NCS 具有92%的敏感性和89%的特异性。

后位NCS 不太常见，表现为肾静脉在主动脉和脊柱椎体之间受压[2-3]。

另外据报道，由于重复LRV 的存在，可出现合并前部和后部 NCS 的情况[4-5]。

NCS 最常见的临床表现包括盆腔疼痛、腰痛、血尿和性腺静脉曲张（精索静脉曲张或卵巢静脉综合征）、反射性盆腔和肾脏充血；NCS 的另一个常见症状是直立性蛋白尿。

有些患者可
以有严重的持续症状，但有些患者（尤其是儿童）可能没有任何症状。

其手术适应证为严重血尿（尤其是反复性）；严重症状包括严重的（侧）腹部疼痛、贫血、自主功能障碍、肾功能损害（包括持续性直立蛋白尿、精索静脉曲张形成等）。

对于<18岁的患者，24 个月保守措施无效；对于成年人，6个月保守措施无效。

目前手术治疗的目的是解除左肾静脉及其属支所受的外在压力，恢复其正常血流。

临床常见的手术方式有
腹腔镜肠系膜下-性腺静脉旁路术、腹腔镜自体肾移植、机器人辅助腹腔镜LRV 转位术等。

其共同特点是需要血管的离断吻合，且手术风险高、创伤大、术后恢复慢。

随着介入手术在临床的开展，血管内支架植入术（Endovascular stent，EVS）应运而生，并在NCS 患者中得到应用，但是EVS 的风险包括术后并发症也逐渐暴露，如：支架放置出错需要手术干预，支架移动 （例如移动到右心房等）、支架栓塞、支架内再狭窄、假内膜增生和血栓形成等[6]。

空军军医大学第二附属医院泌尿外科于2018年8月~2019年6月成功开展了机器人腹腔镜3D 打印PEEK（Polyetheretherketone）血管外支架植入术[7-8]。

针对患者静脉受压情况，根
据患者CT 影像结果定制3D 打印PEEK 血管外
支架，用达芬奇机器人手术系统完成该术式有明显优势[9]。

在解除肾静脉压迫的同时，无需离断大血管，从而减小手术难度，降低手术风险，且无需抗凝治疗，随访疗效较好。

空军军医大学第二附属医院泌尿外科目前已顺利完成该手
术8例，手术配合效果良好，现将配合体会报道如下。

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1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者8例，均为男性，年龄为14~27（19.6±6.8）岁；体重指数（BMI）为15.4~19.8（17.4±1）kg/m 2，均体型瘦长。

临床症状：5例 患者有不同程度肉眼血尿，伴腰部酸痛、乏力；3例患者出现阴囊左侧团块状血管、左精索静脉曲张。

术前超声、MRI、CT 血管造影提示左肾静脉受压。

1.2 手术方法
采集患者CT 相关数据，研究、分析数据，应用3D 打印技术打印1∶1病理模型（如图1）。

测量相关血管与腰椎体关系、左肾静脉内径等相关参数，依据所测量数据运用计算机3D 建模软件进行“量身定制”，再3D 打印完全适合患者的PEEK 材料血管外支架（如图2~3），进行抛光、超声消毒、高压灭菌等处理，使其符合医用植入物相关规定；全身麻醉成功后，取右侧折刀位，常规消毒铺单，于左下腹部切开约2cm 长切口，将3D PEEK 材料血管外支架管沿切口置入腹腔，置入镜头Trocar，缝合Trocar 与切口，防止漏气。

注入CO 2气体，建立腹腔操作空间，置入镜头，直视下建立其余操作通道。

于左侧结肠旁沟打开侧腹膜，游离结肠、胰腺、肾蒂处，仔细游离左肾静脉、下腔静脉、部分肾脏，游离部分腹主动脉、部分肠系膜上动脉，可见肠系膜上动脉于腹主动脉夹角较小，左肾静脉远端扩张（如图3）。

将3D 打印PEEK 血管外支架打开，轻轻挑起肾静脉，套于左肾静脉；将支架两端耦合处缝合固定，防止弹开，轻推支架一端使贴近下腔静脉；并将肠系膜上动脉挑拨至支架前方，将支架与周围组织固定（如图4~6），精确止血，
放置引流管，缝合切口。

图1 3D 打印1∶1左肾静脉受压病理模型
Figure 1 1∶1 3D printed pathological model of left renal vein compression
注：A.腹主动脉；B.腔静脉；C.肠系膜上动脉；D.左
肾静脉受压处。

图2 3D 打印PEEK 血管外支架闭合状态
Figure 2 3D printed PEEK external stent in closure
2 手术配合
2.1 术前访视
术前1d 访视患者。

患者为青少年，故心理不够成熟，且相关症状使其产生心理压力，评估其心理状态，采用个性化3D 打印技术制作出
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患者病变的实体模型，向患者直观讲解疾病解剖特点、血尿原因、机器人手术方式及优势，让患者了解自身疾病及手术方式；告知患者术前禁饮食及进入手术室后的注意事项，消除家属及患者的恐惧、顾虑[10]。

此外，手术配合相
关人员需参与术前讨论，了解患者身体状况，并查看术前知情同意书是否签署、是否做好各项术前检查及准备，并积极与手术团队沟通，了解手术医生的构思及各个环节关键点，做好相应准备。

图3 3D 打印PEEK 血管外支架打开状态
Figure 3 
3D printed PEEK external stent in opening 注：A、B 为合页状扣合设计；C 为支架多孔设计。

图
4 吊带牵拉的左肾静脉Figure 4 Left renal vein in pulling
图5 将3D 打印PEEK 血管外支架置入左肾静脉受压处Figure 5 Place the 3D printed PEEK external stent to left renal vein compression
注：A. 牵拉吊带；B. 左肾静脉；C. PEEK 支架。

图6 缝合固定支架
Figure 6 Fixed stent suturing
注：A. 左肾静脉；B. 缝合线固位；C. PEEK 支架。

B
C
B
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2.2 常规物品准备
常规剖腹包附加包，常规器械包及腹腔镜器械（穿刺器、组织抓钳、吸引器、血管结扎
夹及施夹器、电凝线、CO 2气腹机、冲洗装置）。

2.2.1 特殊物品PEEK 支架准备 
术前1d 器械护士和主管医生沟通，确认PEEK 血管外支架准备情况，确认后交由消毒供应中心进行低温等离子灭菌，灭菌合格后由专人负责取回并交予配合该手术的器械护士；手术当日，器械护士、巡回护士和手术医生再次共同检查PEEK 血管外支架消毒灭菌合格。

2.2.2 机器人手术系统的准备
该系统主要由三部分组成：手术医师操作主控台（Surgeon console）、器械臂平台（Patient cart）及成像视频影像平台[11]。

经过专业培训的人员于术前1d 检查并调节医生控制台、机械臂系统和成像系统，使其处于备用状态。

手术开始前，器械护士和巡回护士将三者按要求摆放连接，开机自检，确保系统各组成部分的图像、音频信号、数据传递及机械手臂均处于待机状态。

检查30°镜头、校准器、电剪刀、剪刀、双极分离钳、持针器、机器人专用超声刀、12mm 和 8mm 穿刺器及内芯、单/双极电凝线、机器人手臂专用无菌保护套及电剪保护帽、保温杯，确保其处于消毒合格备用状态。

2.3 术中配合
2.3.1 巡回护士配合 
接患者入室后，由巡回护士、麻醉医生、手术医生三方进行安全核查。

在患者左上肢建立静脉通道，配合麻醉医生进行有创动脉穿刺监测血压，行全麻气管插管；巡回护士、麻醉医生、主管医生共同协作完成体位摆放，头部使用圆型硅胶头圈，耳部、髂棘处使用防压疮材料，将其固定在托手架上并使用棉垫保护，垫上腋垫和腰桥垫；用骨盆固定架固定患者并
用约束带加固，两腿之间使用高分子纳米垫保护，脚踝处垫硅胶踝垫；打开机器人机械臂，协助器械护士安装一次性无菌保护套，待器械
护士铺完无菌巾单后将机器人机械臂平台摆放
至患者背部，合拢并抬高各器械臂，等待与手术操作区域对接。

提前设置好各类设备参数，协助台上人员完成白平衡和镜头校准，并完成手术操作器械及设备的连接，包括摄像头、气腹及附加设备（如电刀、吸引、冲洗等）。

整理光缆线予以保护，避免踩踏损坏，术中定时检查，确保各系统工作正常；密切观察患者生命体征，准确统计出入量，注意患者的体温；确保器械臂在手术操作过程中不要挤压患者皮肤，预防压疮的发生；下肢应妥善安置抗血栓治疗仪预防血栓形成，这是因为在手术过程中气腹建立后可能会影响下肢静脉回流，容易导致下肢血栓的形成。

2.3.2 器械护士配合 
器械护士备好所需无菌物品后，提前30min 严格外科手消毒，穿好无菌手术衣整理器械台，与巡回护士、外科医生共同清点各类用物数量及其完整性。

配合医生铺好无菌巾单，指导巡回护士调整机械臂位置，完成无菌保护套的安装，完成白平衡及镜头校准，连接好相关线路及管路，确保单极电剪刀、双极电凝钳、超声刀、吸引装置处于备用状态。

建立气腹，置入镜头后直视下将其余孔放入穿刺器，连接机械臂，注意在置入操作器械时要确保该器械在视野范围内置入，不可盲置；拔出器械时，提醒主刀医生注意将器械臂“手腕”伸直，防止伤及患者；若术中镜头起雾模糊，应及时用55℃左右热水擦拭，并及时清理钳口组织。

器械护士应熟练掌握手术步骤、各类器械的用途和使用方法，术中集中精力配合手术，主动观察手术进展，及时与手术医师沟通，做到精准配合。

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2.4 术后配合
手术结束后，巡回护士协助主管医生、麻醉医生恢复患者体位，配合复苏患者。

巡回护士应提前准备好复苏用物，妥善安置引流管、导尿管，检查患者受压处皮肤、眼部角膜情况；协助器械护士拆卸器械臂、摄像臂、镜头保护套及线路整理工作，将床旁各类设备、机械臂系统、成像系统归位，完成机器人手术患者登记表、手术器械型号、使用次数、植入物登记表的登记。

器械护士协助医生放置引流管及关闭切口，和巡回护士共同取下器械臂上的器械、保护套及各种导线、吸引装置、气腹管路，去除 Trocar，整理各类器械及台车，并与巡回护士清点器械、纱布，准确无误后请巡回护士推移器械臂平台，将常规器械和机器人器械分别送往清洗间，做好当面交接。

3 结果
8例患者手术均顺利完成，手术时间为（90±10）min，手术出血量为（40±10）ml；术后4~8d 出院，均未出现血栓、出血等相关并发症；术后医护配合满意度调查表、患者满意度调查表均示满意度高；术后3个月复查CT 示患者左肾静脉支架位置无移位，镜下血尿和蛋
白尿、腰酸、头晕、乏力、精索静脉曲张均消失。

4 结论 
机器人手术操作系统作为一种新的微创手术系统，已广泛用于泌尿外科。

机器人辅助腹腔镜3D 打印PEEK 血管外支架植入术是微创手术的新突破，3D 打印技术运用计算机3D 建模软件“量身定制”出完全符合患者病理形态的PEEK 材料血管外支架，结合达芬奇机器人的高分辨率三维图像处理技术提供的高清手术视野及机器人手术器械“人体合一”的高灵活性、高精确性、在护理人员全方位“保驾护航”下，8例手术全程在机器人辅助下完成，为患者实施了精准施治。

该术式的创新性及高精度性打破了传统腹腔镜护理配合模式，给手术室护理带来新的挑战与机遇[12-13]。

要确保高质量、高效率的手术顺利完成，需要护理配合从腹腔镜手术配合模式转变为机器人手术配合模式，从医护配合模式转变为医护、机器人配合模式。

具体表现在
以下几点：①人员要求：传统手术方式配合人
员由经验丰富的护理人员带教后，考核合格方能独立配合手术；机器人手术方式除了要求护理人员具备常规腹腔镜手术方式丰富的配合经验，还必须接受严格的达芬奇手术系统培训中心的理论和操作培训，并达标取得培训机构颁发的全球认证的达芬奇手术机器人护士操作资格证书；②空间布局的要求：传统腹腔镜手术系统安置于普通手术间即可，且系统构成简单，占地面积相对小，无菌屏障建立相对容易。

而达芬奇机器人手术系统需要安装在60m 2左右的手术间，系统构成复杂，主要由操作主控台、器械臂平台及成像视频影像平台构成，占地面积大，医生控制台不仅要置于无菌区域之外，还要确保主刀医生能够清晰观察并操作，应保
证床旁器械臂系统有足够的移动空间，以防突
发意外发生，成像系统需摆放在无菌区域之外，使得手术台上辅助人员能够从显示屏上观察手术进程；③术前准备：机器人手术方式需要在运用3D 打印实体模型进行宣讲基础上，让患者了解机器人手术方法及优势，加强心理护理，消除恐惧心理；用物准备方面，除了3D 打印血管外支架及常规腹腔镜辅助器械外，还应根据患者的具体情况准备相应的机器人手术器械、镜头、无菌保护套等。

此外，由于机器人手术
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系统、手术方式的特殊性和复杂性，整个手术团队包括医生、护士、麻醉医生应该加强术前交流沟通，掌握手术关键点，做好相应准备；④手术体位：腹腔镜手术方式体位的摆放方便术者操作，满足患者肢体功能位，做好皮肤防护即可；而达芬奇机器人庞大的机械臂在有限的腹腔空间内频繁旋转、移动，容易对患者造成伤害，摆放体位时需要评估好机械臂与患者距离，防止挤压伤；⑤无菌屏障的建立：机器人需要铺置的无菌区域大，且无菌保护套、无菌单使用数量多，容易造成污染。

机械臂罩好所有无菌套后，将器械臂收拢备用，再用无菌大单将无菌准备台和床旁机械臂系统遮住，以防非无菌人员的触碰，避免污染。

巡回护士应参与无菌台的铺置，管理好台上人员的无菌操作、减少非手术参与人员流动；⑥达芬奇手术系统的管理：手术开始前，应将操作控制台、机械臂平台、成像平台各部件启动调整好，处于备用状态。

台上护士应做好各部件连接准备，包括整理好无菌保护套，套好机器人手术器械保护帽等。

切口建立后，将机械臂平台、成像平台置于患者背侧合适位置，操作控制台移至无菌区域外合适位置，整理好线缆防止术中人员走动造成手术系统断电、暂停。

手术过程中密切关注机器人手术操作系统运行状态，出现报警或故障时应及时处理，尤其是机械臂各臂间位置摆放不合适可造成机械臂碰撞，影响手术进展。

手术结束后有序移除各部分，整理好线缆，撤离无菌保护套后收拢机械臂，各自归位，做好机器人手术器械使用次数登记并送往消毒供应科做好交接。

该术式尚处于初步开展阶段，各个配合环节、关键点仍有不足之处，在今后的临床工作中仍需不断总结经验，做到高效、精准、无缝隙配合。

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