股骨头坏死(教学及宣教)

股骨头坏死
概述
股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head ，ONFH）又称股骨头缺血性坏死（avascularnecrosis ，AVN），是骨科领域常见的难治性疾病。

ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。

ONFH为渐进性疾病，未经有效治疗，约80%会在发病后1~4年内进展至股骨头塌陷。

一旦出现股骨头塌陷（表现为软骨下骨折、新月征阳性），在数年内多数患者的股骨头将发展成为严重骨关节炎而需做人工关节置换。

非创伤性ONFH主要好发于中青年，约80%双髋患病。

中青年的人工关节置换后长期疗效仍难以预测。

因此，寻求有效的保存患者自身关节（joint-preserving）的治疗方法尤为重要，而取得优良治疗效果的前景是获得早期诊断。

股骨头坏死发病机制
股骨头缺血是造成坏死的主要发病机理。

骨外因素：外伤所致的股骨头血管断裂、受压、动脉硬化所致的血管阻塞、血管痉挛。

骨内因素：血红蛋白病的异常红细胞，酒精中毒以及胰腺疾病所产生的脂肪栓子均可阻塞骨内微血管。

因髋部骨折/脱位、减压病、放射治疗或并发于多种内外科疾病而导致股骨头主要血循环障碍所致，有时坏死病因不明。

可能与血管侧支循环差、导致细微损伤、劳损或不明原因的梗死、骨髓内压升高有关。

病理表现主要为骨坏死与坏死后的修复。

股骨头坏死临床表现
本病多见于30-50岁，男性多见，约50%病例为双侧发病。

主要症状为髋关节疼痛、功能受限和跛行。

疼痛可为急性剧痛或慢性钝痛。

有的局限于髋部，有的还放射到膝关节。

功能受限最初较轻，以后则逐渐加重。

功能受限最初因肌肉保护性痉挛所致，后期则由于关节退行性变。

跛行则与疼痛和畸形有关。

后期有骨关节炎表现。

查体表现为髋关节功能受限，尤以外展、内旋受限明显。

“4”字征阳性。

股骨头缺血性坏死的临床分期如下：
（1）Ficat将股骨头缺血性坏死分为四期：①Ⅰ期：骨小梁正常或轻度疏松，股骨头光滑，关节间隙无改变；②Ⅱ期：骨小梁疏松与致密相间，关节间隙及股骨头的轮廓尚属正常；③Ⅲ期：股骨头塌陷，死骨可游离，关节间隙尚正常；④Ⅳ期：股骨头塌陷，关节间隙变窄，髋臼呈退行性改变。

（2）ARCO分期：将股骨头缺血性坏死分为0期至终末期：①0期：骨的活检结果与缺血性坏死一致，其他所有检查均正常。

②Ⅰ期：骨扫描阳性或MRI检查阳性，或两者均呈阳性。

根据股骨头受累的位置，病变再分为内侧、中央及外侧。

如股骨头受累<15%；股骨头受累
15%-30%；股骨头受累>30%。

③Ⅱ期：X线片呈现异常（股骨头斑点状表现、骨硬化、囊性变及骨质疏松），X线片及CT片上见股骨头塌陷，骨扫描及MRI检查呈阳性，髋臼无改变。

根据股骨头受累的位置，病变细分为内侧、中央及外侧。

如股骨头受累<15%；股骨头受累15%-30%；股骨头受累>30%。

④Ⅲ期：新月征，根据股骨头受累位置，病变可细分为内侧、中央及外侧。

新月征5%或股骨头塌陷<2mm；新月征15%-30%，股骨头塌陷2-4mm；新月征>30%，股骨头塌陷>4mm。

⑤Ⅳ期：X线片显示股骨头变扁，关节间隙变窄和髋臼出现硬化、囊性变及边缘骨赘。

⑥Ⅴ期：关节完全毁损。

股骨头坏死辅助检查
（1）X线片必须采用前后位及蛙式位，蛙式位才可判断股骨头是否全部坏死，因其可补充前后位因髋臼重叠而显示不清的不足。

X线片改变一般迟于组织学改变约两年，而且不易区分骨坏死和骨修复。

坏死常发生在股骨头的前、上节段，相当于在站立时股骨头的负重部分。

在早期，关节下方可见1-2mm宽的透明带即所谓新月征。

坏死骨多呈圆锥形，其基底向关节面，其尖端指向股骨头中心。

坏死骨呈不规则疏松及致密。

锥形并不经常出现，梭形或半月形也能见到。

在死骨的下方为一层新骨大量生产的致密区。

死骨受压后，关节面塌陷，死骨被压挤向股骨头中心。

此种股骨头虽经修复和重建，但已不呈球形。

软骨裂缝虽经纤维软骨修复，关节面已不光滑。

后期，严重的关节退行性改变已不可避免。

（2）同位素扫描：多表现为患髋出现热区，如发现热区中有冷区即可确诊。

（3）MRI可早期显示骨坏死改变，可以分为五期：
0期：患者无自觉症状，X线无表现，在MRI的T2加权像上出现“双线征”，即负重区出现外围低信号环绕内圈高信号，外围的低信号为反应性增生的骨小梁，高信号为间质反应区肉芽组织充血水肿。

Ⅰ期：股骨头不变形，关节间隙正常。

在T1加权像上负重区显示线样低信号，而在T2加权像上表现为局限性高信号或“双线征”。

Ⅱ期：股骨头不变形，关节间隙正常。

在T1加权像上股骨头区有硬化缘围绕较低的新月形不均匀信号的坏死区。

Ⅲ期：股骨头开始变形，软骨塌陷，新月体形成，关节间隙正常。

在T1加权像上为带状低信号区；T2加权像上，由于关节液充填骨折线呈高信号。

Ⅳ期：关节软骨彻底被破坏，关节间隙狭窄，伴退行性改变。

股骨头坏死诊断与鉴别诊断
诊断依据
（一）临床症状、体征和病史:以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节屈曲、内旋、外旋活动受限，常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水等职业史。

（二）X线片改变：疾病早期，股骨头出现密度增高（硬化）和透光区（囊变）；病情进一步发展，出现典型的新月征；晚期可出现股骨头塌陷，关节间隙变窄和严重的骨关节改变，髋臼硬化和囊变常见。

（三）CT扫描改变：股骨头内可见硬化带包绕环死骨、修复骨或软骨下骨断裂。

（四）MRI征象：坏死区T1WI显示带状低信号或T2WI显示双线征。

（五）核素骨扫描：坏死早期呈灌注缺损（冷区）；病情进一步发展，出现热区中有冷区现象，即“面包圈样”改变。

（六）骨活检：骨小梁的骨细胞空陷窝多余50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。

建议：符合上述两条或两条以上标准即可确诊。

除（一）、（五）外，符合（二）（三）（四）（六）中的一条即可诊断。

鉴别诊断
对具有类似临床症状、影像学征象的疾患，应作出鉴别诊断。

（一）中、晚期髋关节骨关节炎：常见于中老年人，由于透明软骨的退行性变、软骨软化、糜烂等引起，多累及双侧髋关节，常引起髋关节刺痛。

当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能与ONFH混淆。

其CT表现为硬化并有囊性变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。

（二）髋臼发育不良继发骨关节炎：该病好发于儿童及青年，女性常见，多累及双侧。

X线片表现为股骨头包囊不全，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变。

髋臼对应区出现类似改变，易鉴别。

（三）强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髋关节受累，HLA-B27大多阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，易鉴别。

部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头出现塌陷，但往往不严重。

（四）类风湿关节炎：多见于中老年女性，累及双侧，X线片表现为股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。

常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，易鉴别。

（五）股骨头内软骨母细胞瘤：通常于儿童晚期或青少年期发病，好发于男性，男女之比为2-3:1。

好发于长骨的骨骺和骨突，单侧发病。

MRI征象为T2WI呈片状高信号，CT扫描呈不规则的溶骨破坏。

（六）骨纤维结构不良累及股骨头：该病好发于儿童及青年，女性较常见，是一种病因不明、缓慢进展的自限性良性骨纤维组织疾病。

好发于四肢长骨，常累及单侧肢体的多数骨，典型的X线片表现为股骨近端“牧羊人手杖”畸形。

（七）暂时性骨质疏松症：可见于中青年，常一侧发病。

无明显诱因的髋关节暂时疼痛。

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线片示股骨头颈甚至转子部骨量减少。

MRI可见T1WI均匀低信号，T2WI高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与ONFH鉴别。

病灶可在3-12个月内消散。

（八）软骨下不全骨折：多见于60岁以上老年患者，女性多见，常单侧发病，无明显外伤史。

表现为突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。

X线片表现为股骨头外上部稍变扁。

MRI征象：T1WI和T2WI软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂像为片状高信号。

（九）色素沉着绒毛结节性滑膜炎：好发于20-40岁的青壮年，多为单关节发病，男女无明显差别。

累及髋关节的特点为：髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。

CT 及X线片表现为股骨头颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。

MRI征象为广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。

（十）骨梗死：该病流行病学特征不详，常为双侧发病。

发生在长骨骨干的不同时期的骨梗死其影像学表现不同，MRI表现分别为：（1）急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、长T2信号；（2）亚急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相似或略低信号，T2WI呈与正常骨髓相似或略高信号，边缘呈长T1、长T2信号；（3）慢性期：T1WI和T2WI均呈低信号。

股骨头坏死治疗
1.非手术治疗病变早期，可采用非手术治疗。

停用激素、戒烟酒，4-6个月内避免负重，以后亦应避免激烈活动和持重。

理疗、中药治疗等有助于缓解症状。

2.手术治疗在股骨头塌陷前的早期患者可考虑股骨头钻孔减压和血管蒂或肌蒂骨瓣移植，但效果均待肯定。

对于有部分关节面坏死塌陷的病例，可选择截骨术；对整个股骨头坏死塌陷者可采用髋关节融合术或髋关节置换术。

疼痛明显，不能耐受较大手术者，可以选择闭孔神经切断术，一解除症状。

症状明显的年轻患者可以行髋关节融合术。