手术室医院感染管理考核标准(2023年版)

3.5 洁净手术室的净化空调系统应当在手术前30分钟开启；手术结束后30min关闭。连 台手术之间空气洁净器自净20～30min后方可接台。
1
3.6 洁净手术室的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成；Ⅰ-Ⅱ级用 房的运转时间为清洁、消毒工作完成后15分钟，Ⅲ-Ⅳ级用房的运转时间为清洁、消毒 1 工作完成后25分钟。
2
4.3 一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；接触病人的麻醉物品一人一用一消 毒或灭菌；
2
4.4 经应急灭菌设备处理后的器械不可裸露传送。
1
4.5 腹腔镜、关节镜等清洗、灭菌设备配置符合要求，清洗和操作规范，灭菌达标， 监测完整，详细记录。
2
4.6 面罩、喉镜每次用后清洗消毒，干燥密闭保存。接台手术时应做好治疗车的清 洁，有污染时随时消毒。特殊性感染手术应在专用感染手术室进行。
械与物品的 4.1.2 保持各种医疗器械、器具、腔镜性能良好，清洗、消毒灭菌合格
管理 。消毒灭菌过程必须符合卫生部《医院消毒供应中心管理规范》的要求 1
。
4.1.3 外来器械应由本室（供应室）工作人员进行清洗、消毒灭菌，灭 菌合格后方可使用，工作人员应做好记录。记录保存5年以上。
1
4.2.1 无菌包及消毒物品存放符合要求，存放物品柜干净无尘，先进先
3.7 消毒气体、麻醉废气的控制排放，通过单独系统排放或与送风系统连锁的装置， 不可回风进入循环。（麻醉废气是单独系统排放，手术室消毒气体跟空调系统循环） 1 。
3.8 洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定， 并作为基础材料存档。
1
得分
3.建筑布局 及环境管理 （18项）
1
5.11 治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手（消手）。
1
5.12 冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品，按药品要求监测记 录温度。
1
5.13 擦拭地面的布巾，不同病房及区域之间应更换，用后集中清洁消毒，干燥保存， 洁污分开勿混放。
1
★6.1 加强手术医护人员的规范化培训，术中严格无菌操作，注意切口保护性隔离， 减少手术创伤，熟练掌握切口缝合技术。术中采取有效的止血措施，尽量减少组织损 2 伤，彻底去除手术部位的坏死组织。
3.10 手术间地面、墙面及各种物品表面有污染应随时清洁。连台手术之间、当天手术 全部结束后，对手术间及时进行清洁消毒处理。每日对各环境表面、器械车、水池， 2 进行清洁消毒。
3.11 感染手术安排在隔离手术间进行，手术中严格执行标准预防，手术结束后，应对 手术间环境、物品、仪器等进行终末消毒，有记录。
2.2 严格落实参观制度，控制参观人数，限制非手术人员进入手术室。
1
2.3 手术人员要严格按照医务人员手卫生规范，进行外科洗手和手消毒。有明显皮肤
感染或患严重呼吸道疾病以及携带或感染多重耐药菌的医护人员，尽可能不参加手术 1 2.人员管理 。
（7项）
2.4 病人进入手术室穿病员服，更换拖鞋，戴帽子。
1
3.15 接送患者的平车应每天清洁、消毒。工作人员及病人拖鞋每日清洗消毒。
1
4.1.1 医务人员使用无菌物品和器械时，应当严格检查手术所需的器械
包、敷料包等外包装的完整性和灭菌有效日期，做到一人一用一灭菌。 包装不合格或者超过灭菌有效期的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和
1
4.1 手术器 物品不得使用。
6.2 落实《围手术期抗菌药物管理制度》，围手术期预防使用抗菌药物在切皮前0.51h 使用，手术时间超过3小时，或失血量大于1500ml，手术中应适时追加1剂抗菌药物 2 。
得分
6.3 空调温度调节适宜，不宜低于20℃；术中有保温措施，维持患者围手术期核心体 温≥36℃。冲洗手术部位应当使用温度为37℃的无菌生理盐水。
手术室/麻醉科医院感染管理考核标准

项目及评价标准
标准分
3.建筑布局 及环境管理
3.9.1 每天通过净化自控系统记录手术间温度、湿度、压力及设备运行 情况，出现异常及时报告总务科/设备科检查维修。
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（18项）
3.9.2 本科室每周负责回风口滤网表面清洁及滤网的拆洗清洁；本科室
每周负责新风口滤网表面的清洁工作，如果浮尘较多，增加清洁频次； 3.9 洁净系 后勤每月对新风口滤网进行拆洗，清洗及更换过滤网记录必须由科室负
1
物品应封存备查。
5.8 各种监测卡等耗材按说明书管理，放置专用盒内，避光、防潮保存，在有效期内 使用；开启后的指示卡用后及时封口密闭保存。
1
5.9 清洗酶、润滑油、洗手液、手消液、除锈液、消毒剂，妥善管理，规范配制，在 有效期内使用。
1
5.10 对低温等离子灭菌器按照WS310.2-2016《消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测 规范》落实物理监测、化学监测、生物监测，记录并保存监测结果。
3
8.6 帽子、口罩、护目镜、围裙等防护用品配备齐全，取用方便，正确佩戴，戴口罩 、帽子等防护用品前进行手消毒；护目镜使用后每天清洗，用75%酒精消毒后备用。护 1 目镜洁污分开管理，防止污染。
8.7 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒，不进行二次分捡。
1
8.8 工作人员掌握标准预防、锐器伤预防方法及锐器伤的应急处理及上报流程，有登 记。
1
3.2 洁净手术室各区域的缓冲区，设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不 可同时打开出、入门。
1
3.3 医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，对空气产生污染的操作选择在 回风口侧进行。
1
3.4 洁净手术室温度应在20℃～25℃；相对湿度为40%～60%；噪声为40～50分贝；洁 净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准（Ⅰ、 1 Ⅱ级8Pa；Ⅲ、Ⅳ级5Pa；洁净区对非洁净区10Pa）。
1
3.12 手术间物体表面包括监护仪器、麻醉设备、输液泵、注射泵、电脑键盘等设备表 面应每天清洁，保持清洁干燥，遇污染时应及时清洁消毒。 手术转运车保持清洁，床 1 单每天更换，污染时及时更换。
3.13 不同区域及不同手术用房清洁、消毒用具应分开使用。拖布、抹布用后清洗、消 毒、晾干备用。
1
3.14 办公区域设施、设备如电脑、电话、打印机等保持干净无灰无污渍。
5.6 一次性医疗器械使用前检查包装完好性，有无污损，并在有效期内使用。用后的 一次性医疗器械按照医疗废物管理要求处理。
1
5.消毒隔离 （13项）
5.7 一次性医疗器械采购部门统一购置，正确使用。 一次性医疗器械使用过程中如发 生异常停止使用，做好留样与登记，并及时上报医疗器械不良反应，同批次未用过的
2
得分
4.7 使用后的手术器械及时处置，防止血污干涸，难以清洗。
1
手术室/麻醉科医院感染管理考核标准
项目及评价标准
标准分
5.1 正确掌握消毒液的浓度和使用有效期，含氯消毒液现配现用，每次监测浓度，使 用时间不超过24h。
1
5.2 氧气湿化瓶每台手术更换清洗消毒，一次性使用鼻氧管一人一用，严禁重复使用 。
2
6.7 推荐使用与皮肤贴合良好的含碘手术贴膜。
0
6.8 医护人员熟练掌握手术部位感染防控知识。发生I类手术部位感染或近期手术部位 感染率上升，感控小组组织召开会议，讨论分析SSI感染原因，提出改进措施。
2
手术室/麻醉科医院感染管理考核标准
项目及评价标准
标准分
7.1 患者择期手术前应做有关传染病筛查（传染病四项：HBV、HCV、HIV、梅毒），术 前察看相关记录。
1
8.4 工作人员掌握隔离技术，执行标准预防，合理正确使用各类防护用品。
1
8.安全防护 （8项）
★8.5 工作人员按5个重要时刻执行七步洗手或手消；手术前手术人员严格落实外科手 消毒，手术室人员对手术人员的手卫生执行情况进行监督检查，有讨论分析及持续改 进，要达到手卫生依从性≥95%；外科洗手正确率100%；手卫生知晓率100%。
1
5.3 抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间≤2h，启封抽吸的各种溶 媒≤24h。
1
5.4 无菌纱布、棉球、棉签等灭菌包装一经打开，使用时间≤24h，在包装外注明开启 时间.干罐储存无菌持物钳使用时间≤4h。
1
5.5 碘伏、复方碘消毒剂、季胺盐类、氯已定类、醇类皮肤消毒剂和手消毒剂应注明 开瓶时间和失效时间，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，在有效期内使用，保 1 持瓶盖严密；使用中的小包装≤7天，开启的大包装消毒剂≤30天。
1
6. ★术中手 术部位感染 预防（8项）
6.4 手术中手套意外破损，应重新洗手并更换手套。手术衣有污染、潮湿时，应立即 更换。
1
6.5 需要引流的手术切口，术中首选密闭负压引流，并确保引流充分，避免引流管周 围皮肤受压。
1
6.6 手术室的管理流程合理，根据手术级别及切口类型安排不同的手术间。如需接台 应按先清洁切口，后污染切口，最后感染切口。
2
9.1 每季度对手术室的环境，物表，工作人员手，消毒剂及无菌物品进行监测，发现 问题及时分析整改。
1
9.消毒效果
（3项） 9.2 使用中含氯消毒剂每天监测；紫外线灯管照射强度监测每季度1次。
械、器具、物品处置、环境表面的消毒及手术间终末消毒，应执行WS/T367《医疗机构 1 消毒技术规范》的消毒方法。
得分
8.1 麻醉操作前洗手或手消毒。掌握手卫生知识。
1
8.2 手术人员掌握并遵循标准预防原则（安全注射）、职业防护及手卫生规范。
2
8.3 手卫生设施、手卫生用品、手消剂、防护用品配备齐全，有效期内使用。
1
手术处理管
理（5项） 7.4 特殊感染手术，如艾滋病等血源性传播疾病患者应尽可能使用一次性物品，医护
人员穿一次性手术衣，戴双层手套，戴护目镜，不穿露趾拖鞋，做好标准预防。室内 1 不需要的物品尽可能移出；手术结束后，对手术间环境及物品、仪器等进行有效终末
7消.毒5 。如果进行气性坏疽、朊病毒感染及原因不明的传染病病人手术，使用后的手术器
1
2.5 进入手术室的人员应符合手术室着装要求，禁止穿刷手衣接送病人。
2
2.6 严格控制进入手术室人员数量，手术间的门在手术过程中应关闭，尽量减少人员 出入。
2
2.7 手术室人员严格执行清洗消毒及灭菌技术操作规范。
1
3.1 手术室建筑布局合理，三区划分明确，标志清晰，人流、物流、洁污分流，按制 度流程进行分区管理，洁污不能逆流。
（6项） 1.4 院感管理质量分析和改进每月一次，改进及时，记录完整。
2
1.5 各记录本登记及时、完整（紫外线、空气消毒机、器械物品消毒、消毒灭菌效果 监测、洁净设施维护等）。
1
1.6 有针对手术室特点的医院感染管理制度、工作流程、操作规范、应急预案，并遵 守落实。
1
2.1 进入手术室的人员必须更换手术室的专用工作衣、拖鞋、戴口罩、帽子，头发、 自己衣服不可外露；手术人员进入手术室前应修剪指甲，除去各种手部饰品（包括手 1 表），不可涂指甲油。
手术室/麻醉科医院感染管理考核标准
检查时间：
年
月
检查者：
科室签名：
项目及评价标准
标准分
1.1 科室感控小组职责明确，认真履行职责。按时参加感控会议及院感培训。
1
1.2 制定年、月工作计划完成及时，计划落实到位。
1
1.3 感控手册、感控小组会议及院感培训，按照工作指引落实，记录符合要求。
1
1.制度建设
出，无过期.无菌包存放在无菌物品专用架，离墙壁≥5CM，距离天花板 1
≥50CM，离地面高度≥20CM。
4. 手术器械 物品和消毒 物品管理
4.2 器械物 品存放 4.2.2 物品摆放合理，与手术无关的物品不可摆放在手术间，放于层流 下风口外，不可挡住回风口。
2
（11项）
4.2.3 进入无菌区域的物品、药品，应当拆除外包装后进行存放，设施 、设备应当进行表面的清洁处理。
2
统相关监测 责人及更换滤网的工程师双签名，做好记录。
记录
3.9.3 设备维修人员定期（每月）对非洁净区域局部、净化送风口和回 风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。
1
3.9.4 设备维修人员每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监 控高效过滤器的使用状况并记录；每半年对洁净手术部的正负压力进行 1 监测并记录。
1
7.2 特殊感染病患者或其他需要隔离的患者手术应在隔离手术间进行。如果特殊情况 没有在手术隔离间执行，要挂警示标志。
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7.3 手术时严格执行标准预防原则，并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措
7.特异性感 施，如果是开放性肺结核病人手术，应安排在负压手术间手术，开启负压模式，工作 染及传染病 人员应佩戴医用防护口罩。