(新)严重精神障碍管理治疗工作用表

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附件严重精神阻碍管理治疗工作用表
表1-1 行为异样人员线索检盘问题清单
指导语：为了促使民众的健康，我们需要认识您身旁的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）能否以前出现下述状况，无论何时有过，此刻好或没好，都请您回答我的发问。

我们保证对您供给的信息保密，感谢您的帮助。

此刻请问您，有没有人发生过以下状况：
姓名: 性别：年纪：家庭地址：
1
.以前住精神病院，当前在家。

有
没有
2
.因精神异样而被关锁在家。

有
没有
3 .常常胡说八道，或许说一些他人听不懂、或许不切合实质的
话有
没有
（比方说自己能够和仙人或许看不见的人说话、自己本领特
别大，等等）。

4.常常无故喧华、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有
5.常常喃喃自语自笑，或许表情呆板，或许独特。

有没有
6.在公共场合行为举止独特，衣衫不整，甚至一丝不挂。

有没有
7.怀疑特别大，思疑四周的人都在谈论他或许害他（比方给他下
毒，等等）。

有
没
有
8.过分话多（说个不断）、活动多，各处乱跑，乱管闲事等。

有没有
9.对人过分冷漠，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至成天
躺在床上。

有
没
有
10.自杀，或许自残。

有没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不睦任何人接触。

有没有
说明：
本问题清单用于精神疾病线索检查，由基层医疗卫活力构的医生或经过培训的检查员（如护士）在对知情人检查发问时填写。

检查发问时逐条向知情人解说清楚，使知情人真实认识问题的含义。

每个问题答为“有”或“没有”。

4.当知情人回答有人切合任何一条中任何一点症状时，应该进一步认识该人的姓名、性别、地址等状况，
填写《重性精神疾病线索检查登记表》。

填表机构名称：填表人：填表时间：年月日
精选
(新)严重精神障碍管理治疗工作用表
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表1-2 严重精神阻碍线索检查登记表
省（自治区、直辖市）
市(地、州、盟)
县(市、区)
街道(乡、镇)
社区（村）
监护 与监 切合“线索调 精神科执
精神科执
编 姓名 性别 年纪 工作单位及职业
家庭详尽地址和电话 人 护人 盘问题清单”
诊断 业医师签 诊断复核
业医师签 号
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
姓名 关系 第几条
(9)
名及日期
(11)
名及日期
(6)
(7)
(8)
(10)
(12)
注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写 (1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。

假如监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）精防机构。

2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在第 (9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不可以确立诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查” ；对清除诊断的，“诊断”栏 中填写“清除”，并署名。

3.不可以确立诊断的，请上司精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第 (11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并署名。

本表原件保留在县（区）级精防机构，复印件反应社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称：
主管人员：
电话：
日期：
年
月
日
精选
.医院
参加严重精神阻碍管理治疗网络知情赞同书
患者姓名：性别：出生年代：年月日
现地址：省市区/县街道社区号
主要症状：□幻觉□沟通困难□猜忌□喜怒无常□行为独特□喜悦话多□伤人毁物□消极厌世□无故外走□自语自笑□古怪懒散□其余
诊断：□精神分裂症□双相感情阻碍（抑郁发生/躁狂发生）□分裂感情性精神阻碍□偏执性
精神病□癫痫所致精神阻碍□精神发育迟滞伴发精神阻碍
知情赞同人与患者关系：患者自己，监护人，家属
联系电话：
自己（代表患者）赞同以下事项：
①为有益于此后获取连续性的治疗和康复，赞同加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网
络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②赞同由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或许乡镇卫生院和村卫生室）采集有关信息。

受权
医院将住院时期诊断状况、治疗方案及在社区/乡镇康复举措建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信
息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或许乡镇卫生院和
村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社
区卫生服务站（或许乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随
访等信息将遇到隐私保护，所有信息只用于供给服务。

以上《参加严重精神阻碍管理治疗网络知情赞同书》内容，自己已认真阅读并理解，获取了充足的知
情赞同权。

为此，自己自发做出以下选择，并署名。

（）赞同参加社区网络管理
（）不一样意参加社区网络管理，但赞同按期前去精神科门诊复诊
（）不一样意参加社区网络管理，也不一样意前去精神科门诊复诊
知情赞同人署名：署名时间：年月日医师署名：署名时间：年月日
精选
严重精神阻碍患者发病报告卡
.附件1
卡片编号：
患者信息完好性：1完好2不完好
患者姓名：（联系人姓名：电话：）
性别：1男2女
身份证号码：
出诞辰期：年月日
户籍地：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）
乡（镇、街道）村（居委会）（详至门牌号）
现地址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）
乡（镇、街道）村（居委会）（详至门牌号）
职业：
1国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人2专业技术人员3做事人员和有关人员
4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员
6生产、运输设施操作人员及有关人员7军人8不便分类的其余从业人员
首次发病时间：年月日
送诊主体（可多项选择）：1家
眷2所在机构3公安机关4患者自己5其余
确诊医院：确诊日期：年月日
疾病名称：ICD-10编码：
本次住院原由：1已发生危害他人安全的行为2存在危害他人安全的危险
填卡医师：填卡日期：年月日
报告单位及科室：联系电话：
填表说明：
1.依据《严重精神阻碍发病报告管理方法（试行）》的规定，该表由责任报告单位填写。

同一患者如
有切合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次住院，仅第一次住院填写本卡。

卡片编号：由责任报告单位依据报告次序自行填写。

患者信息完好性：依据患者住院时供给的信息完好状况划分，信息不完好的患者指实质状况中的确没法获取患者详尽信息，比如漂泊患者，填写能够获取信息的条目。

信息完好的患者，此报告卡上所有条目均为必填项。

首次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

精选
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严重精神阻碍患者出院信息单
卡片编号：
患者姓名性别1男2女出诞辰期年月日身份证号
联系人姓名联系电话民族
省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）户籍地县（市里、旗）乡（镇、街道）
村（居委会）（详至门牌号）
省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）现地址县（市里、旗）乡（镇、街道）
村（居委会）（详至门牌号）初发病时间年月日
住院日期年月日出院日期年月日既往治门诊1未知2中断门诊治疗3连续门诊治疗
疗状况住院曾住精神专科医院/综合医院精神科次（含此次住院）病案号门诊：住院：
出院诊断确诊日期年月日住院用药药物1：用法：每天（月）次每次剂量：mg
药物2：用法：每天（月）次每次剂量：mg
药物:3：用法：每天（月）次每次剂量：mg 住院疗效1康复2好转3无变化4加重
下一步治疗方案及健康建议：
药物1：用法：每天（月）次每次剂量：mg 住院用药药物2：用法：每天（月）次每次剂量：mg
药物:3：用法：每天（月）次每次剂量：mg 康复举措1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其余
其余注意事项
精选
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经治医师（署名）：联系电话：
医院名称：署名日期：年月日
表-5严重精神阻碍患者个人信息增补表姓名：编号□□□－□□□□□
监护人姓名与患者关系
监护人地址监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
1赞同参加管理0不一样意参加管理
知情赞同署名：□署名时间年月日
首次发病时间年月日
1幻觉2沟通困难3猜忌4喜怒无常5行为独特6喜悦话多7伤人毁物8消极既往主要症状厌世9无故外走10自语自笑11古怪懒散12其余
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
门诊1未治2中断门诊治疗3连续门诊治疗□
既往治
首次抗精神病药治疗时间年月日
疗状况
住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
当前诊断状况诊断确诊医院确诊日期
近来一次
1康复2好转3无变化4加重□治疗成效
生病对家庭1轻度惹事次2闯事次3肇祸次
社会的影响4自伤次5自杀未遂次6无
关锁状况1没关锁2关锁3关锁已排除□经济状况1贫穷，在当地贫穷线标准以下2非贫穷3不详□
精选
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专科医生的建议(如
果有请记录)
填表日期年月日医生署名
填表说明
1．关于重性精神疾病患者，在成立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。

在随访中发现个人信息有所更改时，要实时更改。

2．监护人姓名：法律规定的、当前履行监护职责的人。

3．监护人地址及监护人电话：填写患者监护人当前的居住地址及能够随时联系的电话。

4．首次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精准，可只填写到年份。

5．既往主要症状：依据患者从第一次发病到填写此表之时的状况，填写患者曾出现过的主要症状。

6．既往治疗状况：依据患者接受的门诊和住院治疗状况填写。

首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。

若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。

7．当前诊断状况：填写患者当前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。

8．生病对家庭社会的影响：依据患者从第一次发病到填写此表之时的状况，若未发生过，填写“0”；
若发生过，填写相应的次数。

轻度惹事：是指公安机关出警但仅作一般教育等办理的案情，比如患者打、骂他人或许搅乱次序，但没有造成生命财富伤害的，属于此类。

闯事：是指患者的行为冒犯了我国《治安管理处分法》但未冒犯《刑法》，比如患者有行凶伤人毁物等，但未致使被害人轻、重伤的。

肇祸：是指患者的行为冒犯了《刑法》，属于犯法行为的。

9．关锁状况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳子、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。

10．经济状况：指患者经济状况。

贫穷指低保户。

11．专科医生建议：是指建档时由家眷供给或患者原治疗医疗机构供给的精神专科医生的建议。

如没有有关信息则填写“无”。

精选
.表-6严重精神阻碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日
危险性0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）□1幻觉2沟通困难3猜忌4喜怒无常5行为独特6喜悦话多7伤人毁物当前症状8消极厌世9无故外走10自语自笑11古怪懒散12其余
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力1自知力完好2自知力不全3自知力缺失□睡眠状况1优秀2一般3较差□饮食状况1优秀2一般3较差□个人生活料理1优秀2一般3较差□社会家务劳动1优秀2一般3较差□功能生产劳动及工作1优秀2一般3较差9此项不合用□状况学习能力1优秀2一般3较差□社会人际交往1优秀2一般3较差□生病对家庭1轻度惹事次2闯事次3肇祸次
社会的影响4自伤次5自杀未遂次6无
关锁状况1没关锁2关锁3关锁已排除□
0从未住院1当前正在住院2既往住院，现未住院
住院状况□末次出院时间年月日
实验室检查1无2有□服药允从性1规律2中断3不服药□药物不良反响1无2有□治疗成效1康复2好转3无变化4加重□1否2是
能否转诊转诊原由：□转诊至机构及科室：
药物1：用法：每天(月)次每次剂量mg 用药状况药物2：用法：每天(月)次每次剂量mg
药物3：用法：每天(月)次每次剂量mg
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其余
康复举措
□/□/□/□本次随访分类1不稳固2基本稳固3稳固0未访到□下次随访日期年月日随访医生署名
精选
.
填表说明
当前症状：填写从上一次随访到本次随访时期发生的状况。

自知力：是患者对其自己精神状态的认识能力。

自知力完好：患者精神症状消逝，真实认识到自己有病，能透辟认识到哪些是病态表现，并以为需要
治疗。

自知力不全：患者认可有病，但缺少正确认识和剖析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否定自己有病。

3.生病对家庭社会的影响：填写从上一次随访到本次随访时期发生的状况。

若未发生过，填写“0”；
若发生过，填写相应的次数。

4．实验室检查：记录从上一次随访到此次随访时期的实验室检查结果，包含在上司医院或其余医院的
检查。

5．服药允从性：“规律”为按医嘱服药，“中断”为未按医嘱服药，服药频率或数目不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反响：假如患者服用的药物有显然的药物不良反响，应详细描绘哪一种药物，以及何种不
良反响。

7．此次随访分类：依据从上一次随访到此次随访时期患者的整体状况进行选择。

未访到指本次随访阶
段因各样状况未能直接或间接接见到患者。

8．能否转诊：依据患者此次随访的状况，确立能否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的
详细名称。

9．用药状况：依据患者的整体状况，填写患者马上服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复举措：依据患者此次随访的状况，给出应采纳的康复举措，能够多项选择。

11．下次随访日期：依据患者的状况确立下次随访时间，并见告患者和家眷。

精选
.
附件1
县年严重精神阻碍疾病预防控制信息月报表
达成数
指标备注
当月累计
确诊登记录入国家重性精神疾病基本数据检出数
采集剖析系统的患者数
在管人累计到本月最后一天归入管理的患
者人数
数减去失访患者人数
在一年内按病情分类要求随访间隔，达成
所有随访次数的患者人数。

每季度报送一
次。

（①病情不稳固2周随访一次；②病
规范管情基本稳固2周随访一次；③病情
稳固3
理人数个月随访一次；④关于精神发育迟
滞伴发
精神阻碍者，履行《国家基本公共卫生服
务规范》有关要求，3个月随访一次，其余
精神发育迟滞者每年访视一次。

）
精选
.
表1-7严重精神阻碍失访(死亡)患者登记表
报告时期：自年月日至年月日
填报单位：报告人：填报时间：年月日
患者姓名性别年纪患者编号失访原由2死亡原由3死亡时间（年代日）
注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每个月报县（区）级精防机构。

假如没有，需要“零报告”。

2.失访原由（标出以下编号或写出详细原由）:①死亡②出门打工
③乔迁他处④走失
⑤连续3
次失访⑥其余（请说明）：。

3.死亡原由（标出以下编号或写出详细原由）：
①躯体疾病（选合适项目，其余请详细说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、
中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、
肝性脑病、肾性脑病、冠芥蒂及心梗、肿瘤、其余。

②自杀（选合适项目，其余请详细说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其余）、投河、撞车、跳楼、
触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其余。

③他杀（选合适项目，其余请详细说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、
其余）、坠河、撞车、坠楼、触电、放火、刀刺、其余。

④不测（选合适项目，其余请详细说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、
其余）坠河、撞车、高坠、触电、放火、刀刺、摔倒、其余。

⑤并发症：粒细胞缺少症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质杂乱、其余。

⑥其余（请说明）：。

精选
表1-8严重精神阻碍应急医疗处理知情赞同书
接受应急医疗处理人员姓名：性别：年纪：
现地址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道
(乡、镇)社区（村）号
应急医疗处理单位（全称）：
依据当前所掌握的资料，现对患者提出以下医学建议（在相应处填写或划“√”）：
①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似
患者）。

因为（已经可能）出现（危险行为自伤自杀行为严重或急性药物不良反响药物过度），（已经将给）自己或他人的身体、财物造成损失，需要经过医疗举措予以遏止或防止。

②依据现场状况判断，一定立刻对该人员采纳（现场暂时性应急医疗处理精神科门诊留观精
神科紧迫住院治疗）举措。

一旦病情获取控制，对自己或他人的危险基本除去，这类举措将予以排除。

③以上医学建议已送到该人员的（监护人家眷）；因客观原由（注明原
因：），本医学建议不可以立刻
送到该人员监护人（家眷），则由公安机关现场履行公事的人员署名证明。

精神科执业医师（1）：时间：年月日时精神科执业医师（2）：时间：年月日时监护人（家眷）建议：
监护人（家眷）署名：
联系电话：时间：年月日时参加现场办理的公安机关名称（全称）：
公安机关公事人员：警号：
精选
联系电话：时间：年月日时
表1-9严重精神阻碍应急医疗处理记录单
应急医疗处理单位：
患者姓名性别年纪患者编号（非当地患者填身份证号）
第一处理地址
报告人报告时间
报告人身份监护人家属目睹者
报告门路
（划√）警察社区管理者其余
处理开始时间处理结束时间
现场状况简要描绘
（包含患者当时的表现、
人员财富损失、大概处理
过程等状况）
精神科医师1：精神科护士1：
履行人员精神科医师2：精神科护士2：
公安机关名称：署名人：
处理缘故①轻度惹事②闯事肇祸③其余危险行为④自伤自杀行为⑤急性或（划“√”）严重药物不良反响⑥其余状况：
主要处理举措①现场暂时性处理②精神科门诊/急诊留观③精神科紧迫住院④会诊
（划“√”）
⑤其余：
诊断①确立诊断：
②疑似诊断：
处理性质①自发治疗②保护性治疗③强迫性治疗
资料移交①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫活力构④基层医疗卫活力构
处理成效①有效②部分有效③无效
①当地常住，已经归入重性精神疾病管理治疗处理对象根源②当地常住，没有归入重性精神疾病管理治疗
③非当地常住居民
精选
花费支付方式①自费②免费
填报人：填报时间：年月日
常用抗精神病药品明细表
分类药品通用名称商品名规格
抗精神病药物氯丙嗪片氯丙嗪25mg/片
舒必利片舒必利100mg/片
氯氮平片氯氮平25mg/片
利培酮片思利舒1mg/片
喹硫平片启维100mg/片
阿立哌唑片奥派5mg/片
葵氟奋乃静注射液氟葵酯25mg/支
葵酸氟哌啶醇注射液哈利多50mg/支抗抑郁忧虑药物氯米帕明片氯丙咪嗪25mg/片
多塞平片多虑平25mg/片
阿米替林片阿米替林25mg/片
西酞普兰片一泰纳20mg/片
舍曲林片西同静50mg/片
帕罗西丁片乐友20mg/片
文拉法辛胶囊博乐欣25mg/片苯二氮卓类药物艾司唑仑片舒乐平定1mg/片
氯硝西泮片氯硝平定2mg/片
阿普唑仑片阿普唑仑mg/片
地西泮片平定片心境稳固剂丙戊酸钠片丙戊酸钠200mg/片
碳酸锂片碳酸锂250mg/片其余普萘洛尔片心得安10mg/片常用治疗剂量用药门路400-600mg/d口服600-1400mg/d口服200-600mg/d口服
4-6mg/d口服400-750mg/d口服
10-30mg/d口服
肌肉注射50-200mg/4w肌肉注射50-250mg/d口服50-250mg/d口服50-250mg/d口服20-60mg/d口服50-200mg/d口服20-60mg/d口服75-300mg/d口服
1-2mg/d口服
2-6mg/d口服
mg/d口服
5-20mg口服20mg/（kg●d）口服20mg/（kg●d）口服5-30mg/d口服
精选
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盐酸苯海索片安坦2mg/片4-20mg/d口服若有侵权请联系见告删除，感谢你们的配合！
精选。