康复评定——四肢运动、感觉功能评定表

前臂
旋前
旋后
髋关节
屈曲
伸展
外旋
内旋
膝关节
屈曲
伸展
踝关节
背屈
跖屈
足
外翻
内翻
总分
门诊号:姓名:性别:年龄:
四肢感觉功能评定
0分
1分
2分
1轻触觉
（1）上臂
麻木，无感觉
感觉过敏或感觉减退
正常
（2）手掌
同上
同上
同上
（3）股部
同上
同上
同上
（4）足底
同上
同上
同上
2本体感觉
肩部
没感觉
4次回答中有3次是正确的，但与健侧比仍有相当的差别
门诊号:姓名:性别:年龄:
四肢关节活动度评定
内容
运动
疼痛
评
分
标
准
0分:只有几度活动度
1分:被动关节活动受限
2分:正常被动关节活动度
0分:在关节活动范围内或整个过程中疼痛
1分:有些疼痛
2分:无疼痛
评定时间
年月日
月日
月日
年月日
月日
月日
肩关节
屈曲
外展90度
外旋
内旋
肘关节
屈曲
伸展
腕关节
屈曲Biblioteka 伸展指关节屈曲伸展
所有回答正确，两侧无差别
（5）肘
同上
同上
同上
（6）腕
同上
同上
同上
（7）拇指
同上
同上
同上
（8）髋关节
同上
同上
同上
（9）膝关节
同上
同上
同上
（10）踝关节
同上
同上
同上
（11）跖关节
同上
同上
总 分
积分总表
初期（ 年 月 日）
中期（月日）
末期（ 月 日）
最大积分
运动
上肢
腕和手
上肢总积分
下肢总积分
总运动积分
平衡总积分
感觉总积分
关节活动度
关节活动度积分
疼痛总积分
总Fugl-Meyer