社区养老风格调查问卷模板

尊敬的社区居民：
您好！随着我国人口老龄化趋势的加剧，社区养老服务日益成为社会关注的焦点。

为了更好地了解社区居民对养老服务的需求和期望，我们特此开展此次社区养老风格调查。

您的宝贵意见将有助于我们优化社区养老服务，提升老年人的生活质量。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（）男（）女
2. 您的年龄：
（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上
3. 您的职业：
（）事业单位职工（）机关单位职工（）企业单位职工（）个体户（）无工作
4. 您的婚姻状况：
（）已婚（）未婚（）丧偶（）离婚
二、居住情况
5. 您现在的居住情况是：
（）独居（）和配偶居住（）和儿孙居住（）租房（）单位房（）自购房（）敬老院居住（）依托社区养老（）其他
6. 您所在社区的人口老龄化程度：
（）轻度老龄化（）中度老龄化（）重度老龄化
三、养老需求
7. 您认为以下哪些因素对您的养老生活影响较大？（多选）
（）经济条件（）医疗保障（）居住环境（）子女支持（）社区服务（）其他
8. 您希望社区提供的养老服务主要包括哪些？（多选）
（）日间照料（）家政服务（）医疗保健（）心理咨询（）休闲娱乐（）文化教育（）宗教信仰（）其他
9. 您对以下社区养老服务质量的满意度如何？（单选）
（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意
四、社区养老风格偏好
10. 您更倾向于以下哪种社区养老风格？（单选）
（）温馨家庭式养老（）互助式养老（）专业化养老（）社区嵌入式养老（）其他
11. 您认为以下哪些社区养老服务模式对您更有吸引力？（多选）
（）社区养老院（）社区居家养老（）社区日间照料中心（）社区互助小组（）其他
12. 您希望社区养老服务在以下方面进行改进？（多选）
（）增加服务种类和数量（）提高服务质量（）降低服务费用（）加强宣传推广（）其他
五、其他建议
13. 您对社区养老服务还有什么其他意见和建议？
感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！
[问卷填写说明]
1. 请在相应选项前的括号内打“√”。

2. 如有其他意见或建议，请填写在最后一题中。

3. 本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

[问卷填写截止日期]
[问卷填写方式]
（请根据实际情况选择以下方式之一）
1. 纸质问卷：请将问卷填写完整后，交给社区工作人员。

2. 电子问卷：请扫描以下二维码或点击链接填写电子问卷。

[二维码/链接]
[联系方式]
（如有疑问，请联系以下电话或邮箱）
电话：[电话号码]
邮箱：[邮箱地址]。