急诊抗生素的规范化使用

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抗生素
➢ 定义
由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等 动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其 它活性的次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发 育功能的化学物质。
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抗菌药物基本原理
➢ 干扰细菌细胞壁合成
青霉素、头孢霉素、万古霉素、磷霉素、异烟肼
➢ 损伤细菌细胞膜
多粘菌素、制霉菌素、两性霉素B
Staphylococcus aureus
➢革兰氏阳性球菌
➢肺炎、伪膜性肠炎、心包炎、 败血症、脓毒症等全身感染
➢青霉素、耐酶青霉素、万古霉 素
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➢ 革兰氏阳性球菌
➢ 鼻窦炎、中耳炎、大叶性肺 炎、脑膜炎、关节炎、骨骼炎、 腹膜炎、心内膜炎
肺炎链球菌
Streptococcus pneumoniae
➢革兰氏阴性杆菌 ➢肺炎、脑膜炎（5岁尤其是 4至18月儿童）、蜂窝织炎、 骨iella pneumoniae
➢革兰氏阴性杆菌
➢肺炎、尿路感染、菌血症。 院内感染败血症中，克雷伯 杆菌和铜绿假单胞菌是最为 重要的病原菌
➢首选氨基糖苷类，重症加 用头孢噻肟、哌拉西林、美 洛西林等
口服与静脉给药 抗菌药物的局部应用宜尽量避免
给药次数 疗程
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联合用药注意事项
➢ 单一药物可以有效治疗的感染，不需联合 用药，仅在下列情况时考虑联合用药
病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷患 者的严重感染；
单一抗菌药物不能控制的需氧菌、厌氧菌混合 感染，2种或2种以上病原菌感染；
单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、 败血症等重症感染；
需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生 耐药性，如结核、深部真菌病；
减少药物毒性：由于药物的协同抗菌作用，联 合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。
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各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗
➢社区获得性肺炎
尽早开始抗菌药物经验治疗； 选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物 ,需要时加
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社区获得性肺炎的经验治疗
相伴情况
病原体
宜选药物
不需住院 ,无基础疾病 ,青年 肺炎链球菌 ,肺炎支原体 , 青霉素 ;氨苄 (阿莫) 西林 嗜肺军团菌, 流感嗜血杆 ±大环内酯类 菌
不需住院 ,有基础疾病 ,老年 同上;革兰阴性杆菌,金葡 第一代或第二代头孢菌素
第三代头孢菌素
头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮 革兰氏阴性菌作用强，阳性菌作用较弱，对β-内酰胺酶稳定性高
第四代头孢菌素
头孢吡肟、头孢匹罗 对球菌作用增强，对β-内酰胺酶稳定性更高
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β-内酰胺类
➢ 非经典β-内酰胺抗生素和酶抑制剂类
碳青霉烯类
沙纳霉素、亚胺培南、美洛培南 对各种G+球菌、G-杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌
用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体 有效的药物; 有肺部基础疾病患者的病原菌可能为需氧革兰阴性杆菌、 金葡菌等； 住院治疗患者入院后应立即采取痰标本 ,做涂片革兰染色 检查及培养; 体温高、全身症状严重者应同时送血培养； 明确病原体后 ,对经验治疗效果不满意者 ,可按药敏试验 结果调整用药； 轻症患者可口服用药，重症患者选用静脉给药 ,待临床表 现显著改善并能口服时改用口服药。
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血清浓度大于 MIC时间(T>MIC)
抗生素浓度
大于 MIC : 杀菌率接近恒定， 与药物浓度无关
MIC
达到MIC值后开始呈杀菌作用
时间
低于 MIC : 药物浓度低于MIC 时细菌重新开始生长
T> MIC = 血药浓度超过MIC值时间，以给药间隔时间的百分比表达
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T＞MIC的最大化
➢ 增加每次给药量 ➢ 增加每日给药次数 ➢ 延长给药时间或持续给药
氧菌具强大抗菌活性； 对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌 作用差。 推荐有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者； 推荐与其它抗菌药物联合用于入住ICU的重症患者； 不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。
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β-内酰胺类
➢ 非经典β-内酰胺抗生素和酶抑制剂类
氧青霉素类抗生素
克拉维酸 对革兰氏阴性菌作用和对β-内酰胺酶稳定性增强。
➢ 意义：
提高抗菌药物疗效、降低不良反应发生率以及减 少或减缓细菌耐药性的发生。
➢ 如何达到合理应用：
根据患者病情及意愿：有指征应用抗菌药物； 依据药物作用特点； 参考指南推荐和病原学依据； 选用正确合理的药物品种和给药方案。
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抗菌药物临床应用基本原则
➢ 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，或经 病原学检查确诊为细菌性感染者。
➢ 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌药物
门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。
➢ 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选 择用药
各类抗菌药物适应症和注意事项正确选用抗菌药物。
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根据药物的作用特点
急诊抗生素的合理使用 急诊抗生素的规范化使用 .
背景
➢ 合理应用抗菌素是内科医生的基本功 ➢《指导原则》《实施细则》规范了医疗行为， 但离“有效、安全、经济”有相当差距
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致病微生物分类
➢细菌
革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌
➢病毒 ➢真菌 ➢其他
支原体、衣原体 立克次体 螺旋体
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金黄色葡萄球菌
➢β-内酰胺类通常敏感
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溶血性链球菌
Streptococcus hemolyticus
➢革兰氏阳性球菌
➢皮肤及皮下组织化脓性感染、 呼吸道感染、流行性咽炎的爆 发性流行以及新生儿败血症、 细菌性心内膜炎、猩红热和风 湿热、肾小球肾炎等变态反应
➢青霉素首选，少有耐药
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流感嗜血杆菌
Haemophilus influenzae
➢2007年IDSA/ATS 社区获得性肺炎指南
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参考指南和病原学依据
➢ 参考病原学依据
参考当地当时间段的病原学流行及耐药情况 尽早完善病原学检查
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选用正确合理的药物品种和给药方案
➢ 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原 菌种类及抗菌药物特点制订
品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 给药途径：
➢ 抑制细菌蛋白质合成
氯霉素、林可霉素、大环内脂、氨基糖苷类、四环素类
➢ 抑制细菌核酸合成
利福平抑制mRNA转录；喹诺酮类干扰DNA合成
➢ 增强吞噬细胞功能
头孢地嗪、亚胺培南能增强中性粒细胞吞噬、杀菌能力
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β-内酰胺类
青霉素 头孢菌素 非典型 -内酰胺类
青霉素G 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 碳青霉烯类:泰能 单环类:氨曲南 氧头孢烯类：拉氧头孢
➢ 时间依赖性
当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随 浓度增高而加强。
时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药 浓度超过MIC 2～4倍的时间，与血药峰浓度关系 不大。
其投药原则应缩短间隔时间，使24小时内血药浓 度高于致病菌的MIC时间至少达40~60%。
包括：β-内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲 南）、克林霉素等。
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喹诺酮类
➢作用特点
第一代：吡哌酸、萘啶酸，只对革兰阴性杆菌有效，只用于肠 道、尿道感染，毒性较大。
第二代：氧氟沙星、环丙沙星，主要对革兰阴性杆菌有效，可 用于各系统感染
第三代：左氧氟沙星、司帕沙星，在第二代基础上增加了对革 兰阳性球菌活性。
第四代：莫西沙星、吉米沙星、加替沙星，在第三代基础上增 加了对厌氧菌活性。
青霉烷砜类
舒巴坦、他唑巴坦 对革兰氏阴性菌作用强，对阳性菌作用较弱，对β-内酰胺
酶稳定性高。
单环β-内酰胺类
氨曲南 需氧革兰阴性菌具有强大杀菌作用，并具有耐酶、低毒、
对青霉素等无交叉过敏等优点。
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大环内脂类
➢ 作用特点
可覆盖革兰阳性菌、部分革兰阴性菌和非典型 病原体
为抑菌剂 对肺炎链球菌耐药率高； 既往3月未使用抗生素的可单用； 耐药高发地区推荐与β-内酰胺类联合应用； 住院患者推荐与β-内酰胺类联合应用。
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铜绿假单胞
P.Aeruginosa
➢革兰氏阴性杆菌
➢伤口感染、褥疮、脓肿、化 脓性中耳炎、肺炎、尿路感染。 血行播散导致菌血症和败血症
➢青霉素无效，第三代第四代 头孢菌素，氨基糖苷类，半合 成青霉素
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鲍曼不动杆菌
P.Aeruginosa
➢革兰阴性杆菌
➢条件致病菌 ➢医院感染重要病源菌，呼吸道感 染、菌血症、尿路感染、继发性脑 膜炎、手术部位感染、呼吸机相关 肺炎等 ➢耐药率高，对第三代和第四代头 孢耐药率在64~90%，对氨基糖苷类 和环丙沙星耐药率达96.3%。对亚 胺培南、美洛培南、头孢哌酮/舒 巴坦、多粘菌素B敏感
➢衣原体 主要引起沙眼，泌尿生殖道感染，性病淋巴肉芽 肿，呼吸道感染
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H1N1
SARS
禽流感
➢H1N1 1918至1920年大流行，是人类最大的一次瘟疫，死亡约5000万人。 达菲，瑞乐沙，神经氨酸酶抑制剂
➢SARS与传染性非典型肺炎
➢1997年香港首次发现可感染人类H5N1(12人发病，6人死亡)，2003年东南 亚。肺炎 ，心、肾等多脏器功能障碍，393人发病，死亡248，死亡率63%
包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。
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主要参考指南
➢《医院获得性肺炎诊断和治疗指南草案（1999）》 中华医学会呼吸病学分会
➢《抗菌药物临床应用指导原则（2005）》中华医学 会 中华医院管理学会药事管理专业委员会 中国药学 会医院药学专业委员会
➢《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2006）》中华 医学会呼吸病学分会
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氨基糖苷类
➢作用特点
对肠杆菌属和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大 抗菌活性；
几乎不覆盖非典型病原体； 对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差，对
厌氧菌无效； 有一定的肾毒性、耳毒性； 推荐联合应用于有铜绿假单胞菌感染危险因素患者； 联合其他药物用于入住ICU重症患者； 对社区获得性上、下呼吸道感染不宜应用。
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军团菌
legionella pneumophila
➢革兰氏阴性杆菌 ➢肺炎 ➢红霉素、利福平效果较好
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大肠杆菌
Escherichia coli
➢革兰氏阴性短杆菌
➢致病性大肠杆菌(EPEC)、肠产 毒性大肠杆菌(ETEC)、肠侵袭性 大肠杆菌(EIEC)、肠出血性大肠 杆菌(EHEC)、肠黏附性大肠杆菌 (EAEC)
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根据药物的作用特点
➢ 浓度依赖性
抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过 MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并 维持一段时间。
原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中 使用，提高血药峰浓度。
氨基糖甙类、喹诺酮类在血药浓度高于MIC 10～20倍时达最佳杀菌效果，细菌在短时间内 死亡。
莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星在抗菌活性和药代药动学方 面能较好满足社区获得性下呼吸道感染的治疗需要，常被统称 为呼吸喹诺酮。
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β-内酰胺类
G+菌
大环内酯类 氨基糖苷类
G-菌
厌氧菌
氟喹诺酮类
具有抗菌活性
无抗菌活性
仅对部分病原体有效或不同抗菌药物的活性存在差异
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非典型病原体
急诊科抗菌药物的合理应用
单药用于青壮年及无基础疾病患者； 单药或联合用于老年或有基础疾病，需入院但不必 入住ICU患者；
入住ICU的重症患者联合治疗
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β-内酰胺类
➢ 头孢菌素类
第一代头孢菌素
头孢唑啉、头孢拉定 对革兰氏阳性菌作用强，阴性菌作用差，对β-内酰胺酶稳定性差
第二代头孢菌素
头孢呋辛 对革兰氏阴性菌作用和对β-内酰胺酶稳定性增强。
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β-内酰胺类
➢ 青霉素类
青霉素G 半合成青霉素
耐酸青霉素：青霉素V 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林 广谱青霉素：阿莫西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林
复合青霉素
与β-内酰胺酶抑制剂的复合物：哌拉西林/他唑巴坦
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β-内酰胺类
➢ 青霉素类
广谱覆盖革兰氏阳性、阴性菌、部分厌氧菌； 不能覆盖非典型病原体； 对肺炎链球菌耐药呈增加趋势
➢尿路感染为主，腹膜炎、胆囊 炎、及肠炎，可引起败血症
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➢ 腹泻、呕吐、发热，部分出 现出血性肠炎。少数严重者 溶血性尿毒综合征：急性肾 衰竭、溶血性贫血和血小板 减少
肠出血性大肠杆菌
enterohemorrhagic e.coli，EHEC
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支原体mycoplasma
衣原体chlamydia
➢支原体 最小的原核生物，引起泌尿生殖道和呼吸道感染。 是非淋菌性尿道炎和宫颈炎的第二大致病菌。间质性肺炎， 病情轻，预后好