韩国医疗保险模式的特点与评价

韩国医疗保险模式的特点与评价
江苏职工医科大学(210029)李国鸿金安娜
内容摘要本文介绍了韩国医疗保险计划的实施与发展,对韩国医疗保险制度的特点与不足进行了剖析与研究。

并对发展中国家如何解决发展经济与扩大社会医疗保障的矛盾,如何建立和发展符合本国国情、适合本国特点的医疗保险模式等问题进行了分析与评述。

一、引言
韩国医疗保险是该国社会保障体系的一个重要组成部分。

众所周知,社会保障体系是一项繁杂的系统工程,各国社会保障制度的实施与改革的实践,已证明了社会保障体系是市场经济运作机制的一个重要环节。

而社会医疗保障在其中所涉及的问题和影响尤为复杂。

韩国医疗保健的宗旨,在于提高全体国民的健康素质、消除疾病、增进健康,从而更好地发展本国经济。

传统的韩国医疗保健制度是患者付费看病,医疗费用由就诊者自付,政府对卫生服务市场极少干预。

朝鲜战争后的近几十年来,该国的社会、经济都有了很大的发展,医疗卫生状况也有所改善。

尤其是上个世纪六十年代以来,该国政府实施了一系列积极发展社会经济的政策与措施,国民经济有了较快的增长。

但也出现了社会各阶层之间财富分配不公的现象,因工业现代化带动国民经济发展而导致的新的不公平问题日益突出,从而引出了一系列社会公正的问题。

为了避免社会各阶层之间的矛盾与冲突,保证全社会人口都有一个获得医疗保健服务的公平机会,韩国政府在全民广泛讨论建立医疗保健体制的基础上,结合有关人士提出的各种设计方案,最终提出一个社会各阶层人士都基本满意和赞成的全民医疗保险计划。

20世纪70年代该计划首先在产业部门实施,然后又逐渐扩大到政府工作人员、城市居民、农民、渔民、私营机构从业人员及自由职业者。

到2001年,该国95.6%的人口已被该医疗保险计划所覆盖。

韩国作为一个发展中国家,在参照西方一些工业化国家医疗保险模式的同时,结合本国的实际国情所建立的本国医疗保险模式,为广大发展中国家建立适合自己国情的医疗保障体制和深化卫生改革提供了有益的经验与教训。

二、特点
分析和评价韩国医疗保险制度,我们可以发现,该国医疗保险制度具有如下几个特点:
11医疗保险覆盖面广泛
随着韩国强制性医疗保险的创建与实施,该国医疗保险的覆盖面逐年扩大。

从上世纪60年代以来,随着韩国社会经济的起飞,韩国医疗保健服务也日趋发展。

在政府的支持下,该国推出了强制性的医疗保险计划。

医疗保障体系进一步发展和扩大,参加医疗保险的人数也日趋增长。

目前,韩国医疗保险计划已基本成功地覆盖了该国绝大多数人群。

该计划具有一定的公平性,对少数特别困难的贫困人群实行免费医疗,而对其他绝大多数人群,则采取根据各自收入的多少交纳一定保险费的办法。

且明确规定,该保险费应由雇主、雇员和政府
三方共同承担。

这样,不仅减轻了个人和企业的负担,也促进了该国经济的发展。

应该说,该国医疗保险的建立,对该国社会、政治、经济产生了较大的反响。

在对待医疗保险制度的建立与实施问题上,该国社会各阶层人士,尤其是广大收入偏低家庭及其他贫困群体,都积极支持和拥护。

韩国全民医疗保险计划的普遍实施,对韩国不同经济个体产生了不同的影响和转变。

现在,绝大多数的韩国人都把健康当作了他们的基本权利之一,每一个人,不论他的财富和社会地位如何,都有权获得医疗保健这一基本的卫生保健服务。

这在一定程度上,也进一步促进了韩国政治的稳定和经济的发展。

21医疗保健服务的公平性与可及性增加
韩国医疗保险制度的建立与实施,在一定程度上促进了该国医疗保健服务的公平性与可及性。

根据该国医疗保健制度规定,凡该国国民,不论其经济能力如何,都应平等享有国家医疗保健和医疗服务的权利。

从而,在一定程度上较好地促进了医疗保健服务的公平性与可及性。

自上世纪60-70年代以来,韩国社会经济有了迅猛的发展,相比之下,医疗卫生保健的发展相对滞后。

政府为提高全体国民健康素质,促进本国社会经济的进一步发展,一方面积极筹措资金,发展城乡医疗卫生保健,以满足越来越多人群的医疗保健需求;另一方面建立和实施全民医疗保险计划,为国民提供基本的、必须的医疗保健服务。

医疗保险制度的创立与实施,使该国不同经济状况的人群都能享有基本的门诊服务和住院医疗服务,个人只需支付有限的医疗费用。

这一目标的实现,在一定程度上改善和提高了该国人口的健康素质,进一步改善和促进了该国医疗保健服务的公平性与可及性。

31医疗保险支付与个人负担相结合
韩国医疗保险制度对患者就医实行医疗保险公司支付与个人负担相结合的分担形式。

在韩国,除了公共医疗和预防性医疗服务外,其他各类医疗保健服务已取消完全免费,实行患者个人支付与医疗保险支付相结合的共付原则。

在韩国,医疗费用的负担表现为共付率的多样化。

一般诊疗机构门诊个人需自付30%,医院门诊需自付50%,住院需自付30%。

在一些较大的综合性医院,个人自付率一般还要高一些。

韩国政府对该国医疗保险所实施的医疗费用与个人负担挂钩的做法,除了让患者个人负担一部分医疗费用外,还旨在一定程度上控制和制约该国医疗费用的不断增长。

同时,也希望能通过这些手段,进一步促进该国医疗卫生服务质量的提高。

41公立与私立医疗机构相结合的医疗服务结构
韩国医疗卫生服务中公立医疗机构与私立医疗机构并存的市场组织与结构,是该国医疗卫生服务体系和医疗卫生服务的一个重要特点和特征。

韩国政府鼓励和支持私立医疗机构的发展。

1975年全国公立医院占医院总数的3415%,1988年公立医院减少到1216%,各类私立医疗机构占全国医院总数比例增长到8714%。

表1为韩国1985年总的卫生保健资源及在公立与私立医疗部门的分布情况。

表1韩国公立与私立医疗机构卫生资源拥有情况(1985年)私立医疗机构拥有量公立医疗机构拥有量总计
通科医生7,074(8215%)1,505(1715%)8,579(100%)专科医生9,947(8814%)1,309(1116%)11,256(100%)医院444(8912%)54(1018%)498(100%)诊所24,535(8816%)3,168(1114%)27,703(100%)药房16,097(100%)//16,097(100%)医院床位59,608(8012%)14,757(1918%)74,365(100%)资料来源:韩国卫生和社会事务部1987年卫生和社会统计年鉴。

根据表1所列出的医院床位数和医生总数,以及它们在区域的分配状况,韩国每10万人口拥有221张床位和5315名医生。

其中占医院床位总数的52%的床位和占总数61%的医生分布在该国四个主要城市里,这四个城市人口总数占全国人口的40%。

而该国广大农村及边远地区的农民却只拥有占全国医生总数8%的医生数。

目前,在韩国大部分的医疗保健服务都是由该国各类私立医疗机构来担负和完成的。

韩国的私立医疗部门已成为该国医疗卫生保健服务的一支重要力量。

因此,韩国私立医疗机构的发展对该国卫生资源的合理布局、分配与利用,都起到了调整和完善的促进作用,对该国基层医疗保健服务的普及与改善,也是功不可没,起到了积极推动的作用。

三、存在问题
但是,我们在看到韩国医疗保险制度上述特点的同时,也应认识到该国医疗保险制度中存在的不足与弊端。

归纳起来,主要有: 11卫生费用支出急剧增长
韩国面临着卫生成本逐渐上升,医疗费用支出持续增长的危机。

1975年韩国卫生保健费用支出占GDP的2184%,1980年增为2196%,1985年该国卫生费用支出占GDP的比例达到4124%,1989年达到6120%。

从1997年以来,该国医疗保险连年出现赤字,医疗费用支出的持续增长及卫生资源有效利用率的下降已成为影响该国卫生事业发展的一个严重问题。

导致该国卫生费用急剧增长的因素是多方面的。

人口老龄化、药品费用增长过快、医用材料成本不断上涨、缺乏有效利用医疗资源的激励措施,都是导致该国卫生服务总成本上升的重要原因。

此外,还与该国人口医疗保健服务需求不断提高,希望获得更多、更好的医疗保健服务这一因素有关。

如果再进一步分析的话,还与该国现行医疗保险体制的管理手段、补偿方式、保险范围及消费面的不断扩大等都有关联。

而医师的分工过细,部分医疗部门为追求利润,提高创收,诱导需求,大量引进,滥用一些昂贵的、非必要的医疗手段、设备,提供一些昂贵的、非必须的医疗检查与医疗服务等,也是其中一些重要原因。

据该国有关专家预测,随着医疗保险范围的逐步放宽和医疗服务需求的日趋增长,预计该国医疗保健费用支出的增长还将持续和发展。

21资源分配不合理
卫生资源的配置不当,是韩国医疗保健服务的另一大问题(见表2)。

表2韩国卫生资源的配置(医院床位和医生)
汉城三个主要城市其余城市农村总和人口(千人)9639693298721400640448占总人口%2318171124143416100医生数881744316681169721626
%401820153019718100医生数/10万人口9114763192671671211253147床位数2727117026//89463
%30151910//100床位数/10万人口2821924516//22112资料来源:韩国医疗保险统计年鉴1988年第10期。

随着韩国医疗保险制度的建立与发展,在韩国,卫生人力逐年增加,卫生资源也不断增多。

但资源的分配不合理现象也日趋严重,资源因分配不当而严重影响到广大贫困人口、农民等弱势群体的医疗保健和身体健康。

表2显示,韩国医生数及其所占的百分比在不断增加,但广大农村及边远地区的人口却并未因此得益。

由于该国政府尚缺乏有效的鼓励医学院毕业生扎根农村和边远地区的激励措施,大多数医学院毕业生选择城市择业,即使这些城市医生已经供过于求。

目前韩国大多数农村仍然存在着医疗机构不足、医生短缺、医疗设备急待添置的现象。

一方面,在一些大城市里已出现了卫生资源供过于求,另一方面,一些农村及边远地区还没有获得足够的卫生资源,资源配置不当已日益成为该国卫生保健服务的一个严重问题。

据该国统计资料显示,如果该国卫生资源能合理组织、改善其畸形分布状况的话,该国医疗需求基本上应该可得到相对程度的满足。

但目前的情况是,该国约有77%的贫困人群就没有去过医院或极少去过医院,只有23%的人口去过医院就诊。

农村地区初级卫生保健薄弱,一些慢性病和老年病人常常得不到治疗。

目前,药剂师往往成了该国广大农村的主要卫生人力资源,但由于后继乏人,青黄不继现象已出现。

因此,解决农村地区卫生资源的分配,鼓励医生扎根农村,为广大农民服务,是解决该国卫生资源分配与使用不当,改善农村地区医疗服务落后状况的一个重要任务。

31私立医疗比重过大
私立医疗比重过大,是韩国医疗保险制度存在的另一个弊端。

作为补充国内公立医疗服务的不足,许多国家适度鼓励和发展私立医疗服务,是一种可行的对策与措施。

但以自由市场为导向的韩国医疗保健制度,在突出和强调自由竞争的市场经济运行机制的过程中,忽视了必要的政府宏观调控与监管,刺激了私立医疗机构的急剧膨胀,医师的分工也越专科化,从而导致卫生资源的畸形分布和利用不足,医疗费用上升等问题接踵而来。

事实证明,该国目前这种过度依赖私立医疗服务的作法,显然并非一项明智的选择。

许多国家的实践证明,过度依赖和发展私立医疗服务,只会造成卫生领域的低效率和不公平。

以盈利为目的的私立医疗机构在韩国占据主导地位,这些私立医疗部门大多选择富裕人群和一些危险度较低而报酬较高的病例进行治疗。

对广大低收入人群、失业者、残疾人等贫困群体则往往不愿意为他们提供医疗服务,而这些人群往往是更需要医疗照顾的群体。

卫生资源的配置与利用不当,是目前韩国医疗保险制度中存在的一个重要问题,而造成这些问题的原因之一是部分私立医疗机构的单纯追逐利润,忽视对低收入人群提供卫生保健,忽视初级卫生保健服务所造成的。

事实表明,在一个中央集权制传统的国家,过度简政放权和权力下放并不一定都有积极的意义,政府对卫生服务中私立医疗的过度依赖标志着管理机构的官僚与腐败,标志着政府对卫生服务体系的控制能力的削弱。

韩国私立医疗机构的过度膨胀,已经并将进一步扩大贫富人群的两极分化和医疗资源分配的不公平。

它所带来的医疗服务效率低下,医疗保健服务的不公平性及潜在的远期负效应将比眼前所得到的短期效益要严重得多。

因此,过度依靠和发展私立医疗服务的作法,显然是一项带有一定危险性的选择。

41/公平0原则的损害
在韩国,由于工业现代化迅速发展及占主导地位的私立医疗为片面追求高额经济利润而导致的高额医疗费用,以及政府在医疗保险中为解决医疗保险基金短缺而实施的一再提高患者个人自付率(见表3)等措施,使得该国许多城市贫民、失业者、工人、小企业雇员、自谋职业者、农民等贫困人群和低收入阶层不得不减少,甚至放弃必要的医疗服务的利用,从而在该国医疗服务公平性与可及性有所改善的情况下,又造成了新的/公平0、/平等0原则的损害,引起了新的不公平、不平等问题,给广大低收入病人带来了不必要的负担,导致了社会各个阶层之间因财富分配不公、经济差异增大而出现的社会不公正的问题。

表3韩国门诊服务中个人自付百分比
1985年1986年1987年综合医院50%6011%62%
普通医院50%6211%65%
诊所50%4013%4112%
资料来源:1989年韩国医疗保险工作报告。

从表3可以看出,该国目前的自付率在世界各国中还是比较高的。

应该说,较高的自付率有利于控制该国医疗服务的过度利用和卫生费用支出的急剧增长。

但过高的自付率,一不符合韩国现行的社会保险宗旨和原则,有时,当个人付了一笔相当可观的服务费后,卫生保健的需求却不一定能获得;二是这种高自付率的实施也未考虑到大部分韩国投保人的家庭经济状况。

目前,韩国低收入家庭相对要比高收入家庭的负担大得多,对于那些低收入家庭的大病、高危病患者来说,由于经济上的困难,阻碍着他们去获得一些必要的医疗服务与检查。

而对于那些高收入家庭来说,使用医疗服务却很少受到影响。

一句话,那些负担不起医疗费用的广大贫困人群和低收入人群,只能减少甚至放弃医疗服务的利用,或者只能忍受低质的、甚至是不合格的廉价医疗服务。

据统计,韩国目前仍有三类人员的服务提供量不足,他们分别是生活在贫困线以下的贫困人群(占618%)、农村居民(占14%)和老年人。

此外,由于政府宏观调控的不够和缺乏必要的激励机制,尽管在韩国卫生人力资源总供给量较以前已有较大的增长,但广大农村及边远地区仍然缺医少药现象严重。

据统计,该国城市医生/病人之比为1B600,而农村医生/病人之比则为1B11000。

而且医疗机构的分布也呈城市化趋势,全国有85%的病床分布在城市。

这种医疗服务的不公平性对广大农村人口的健康状况及医疗保健服务的质量都带来了负面的影响。

因此,为促进该国社会的稳定和经济的发展,避免由于社会不公而导致的社会各阶层之间的矛盾和激化,该国政府不得不把医疗保险等社会保障问题提到了重要议事日程上,以期寻求一种能够在某种程度上解决因工业化进程及社会经济迅速发展而引起的在市场经济运行机制下出现的一些不公平、不平等的现象和问题。

51医疗保险机构管理问题
韩国医疗保险机构管理成本过高,是该国医疗保险制度中的另一个问题。

据统计,该国医疗保险支出中有相当大一部分是被作为管理成本而被消耗掉的。

该国医疗保险管
理成本占其总收入的比例平均达到10%以上,其中,1988年该国地区医疗保险管理成本竞高达22%,这一惊人的高比例表明了在该国医疗保险体制运行中,医疗保险机构管理的失效程度是何等之高。

即便与其他一些西方工业化国家相比较,如加拿大只占115%,英国为216%,美国私人医疗保险管理也不过为10%,韩国医疗保险管理成本之高令人吃惊。

在韩国,医疗机构管理通常表现有两种失效:
第一种是各社区医疗保险机构的总经理及部门经理,有许多是由上面直接委派的。

虽然其中也有一些佼佼者,但他们中也有许多人缺乏医疗保险理论知识的学习,缺乏这方面的管理经验。

有些人不了解所管理社区的政情、民情,还有些人又不认真做好工作,但他们都要领取高薪及其它津贴和收益,这样就消耗掉不少很宝贵的医疗保险财政收入。

第二种是与该国社会保险规模有关。

由于韩国现行的保险结构是由大量的小保险机构所构成,每个保险机构仅能覆盖社区人口的一小部分(一般每个社区有3)20万人口),这样,就难以实现规模经济。

而经测算研究,发现只有当每个社区保险机构的管理范围达到170万左右人口时,这时的人均管理成本最低。

因此,要降低管理成本,提高管理机构运行效率,除了提高有关管理人员的素质外,还应对现行医疗保险机构的组织结构及人员进行改革和完善。

61强化政府的宏观调控与管理
韩国医疗保险实践证明,在医疗卫生领域中,由于卫生服务市场存在的某些特殊性和市场失灵,在实行市场为主的情况下,单靠简单的市场方法是不够的,必须要结合本国的实际情况和国情,加强政府的宏观调控。

在市场体系中,卫生服务市场作为市场体系的一部分,它具有市场的某些规律,但与一般相比,它又显然存在着某些特殊性。

一般市场中,价格是通过市场经济主体的充分竞争而形成的。

而医疗卫生服务是无形产品,消费者又存在个体差异,从而导致同类卫生服务的异质性和比较上的困难,这就使得医疗价格只能由有限竞争形成。

此外,与一般市场相比,卫生服务市场又存在着某些特殊性。

它表现在消费者个人在很大程度上处于被动位置。

消费者的需求,不能完全取决于自身的意愿和支付能力。

而医疗机构和医生,由于拥有比病人优越的医学专业知识、诊疗技术,他们往往拥有更大的市场权力。

卫生服务市场受供方支配,供方在资源配置、价格形成及数量等方面占据主导地位。

因此,在卫生服务市场尚未得到政府有效调控和管理时,医疗费用会出现增长,供方提高价格、诱导需求等现象也时有发生。

在韩国占医疗服务市场主导地位的私立医疗机构,往往以盈利为目的,在追求利润的动机驱使下,诱导需求,增加医疗服务量,滥用药物,滥行检查,滥用高新技术及仪器设备,致使医疗成本持续上涨,医疗费用急剧增加。

而目前的消费者的市场权力尚不足以制约和控制供方的行为。

因此,在市场经济运行机制的情况下,无论是从法规的角度,还是从保护健康的角度来看,都必须加强政府的宏观调控职能。

政府必须在市场经济体制运行中,深入研究和认识由于卫生服务市场的某些特殊性和市场失灵所造成的问题,采取必要的对策和措施,加强宏观调控和监督管理,促进医疗保健的健康发展。

这也是其他发展中国家在建立和发展本国医疗保险制度时应注意的问题。

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参考文献
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以色列实施国家医疗保险法对医疗保健系统的影响评价
江苏职工医科大学(210029)夏宗明
内容摘要1993年以色列设点抽样调查45-75岁市民对医疗保健系统的评价,有44%的人认为只需作一些改革,47%的人提出应作较大改革,9%的人主张彻底重建。

1995年以色列颁布5国家医疗保险法(NH IL)6及相关法规,对医疗保险制度作了改革。

2000年再次设点抽样调查45-75岁市民对医疗保健系统的评价,市民态度分别是37%、49%与14%。

分析1993年和2000年两度调查的结果,40%的市民认为应将医疗卫生列为政府开支首位,并在卫生资源配置中发挥更大的作用。

一、引言
1993年10月-1994年2月以色列对2000名作为80万城市居民代表的45-75岁的市民进行了一次由国家举办的面对面的咨讯调查,以便深入地研究公众对以色列医疗系统的意见。

2000年国立医疗政策调查研究所出资,在120万市民的相似城市的2800名代表中作了复查。

在尚缺乏对医疗领域客观的产值衡量一致意见的民主社会中,群众的意见日益被看作评判医疗系统功能好坏的尺度。

将1993年与2000年的观点作对比,尤其是1995年颁布的5国家医疗保险法6(NH IL),及后续的有关法规所起的对某些具体管理问题的调节作用,对这两次调查材料提供了部分评价意见。

二、方法
11调查数据:按居民区人数20万,10-20万,5-10万,5千-5万的人口分类,结合社会经济情况分层取样。

21关键变数:对医疗系统估价意见:
(1)工作相当完善,稍行改良即可;
(2)只有某些方面差强人意,须作较大改变以改良工作;
(3)整个工作乏善以陈,须彻底改造。

国家尚有一定财力可供动用,认为在教育,医疗,住房,移民,道路,运输及就业等项投资中国家应首先考虑医疗。

31其他变数:诸如性别,年龄,教育程度,经济状况,健康情况,移民与否等均列为资料供分析对比。