肺星形诺卡菌感染1例

肺星形诺卡菌感染1例
喻声洋;余研;孙如鹏
【摘要】@@ 肺诺卡菌病(pulmonary nocardiosis)是较少见的肺部感染性疾病,多发生于免疫功能缺陷或慢性疾病患者.我科曾治疗1例肺星形诺卡菌感染系无明显免疫功能抑制者,现报道如下.rn患者男,50岁,工人,起病前身体健康.此次因高热伴胸痛、咳嗽、咳痰伴痰中带血1周入院.无受凉史,无醉酒史.入院体检:T 38.7℃,P 96次/min,R 22次/min,BP 118/70 mm Hg.急性病容,浅表淋巴结未及肿大.右下胸壁有叩痛,听诊呼吸音减弱,可闻及湿啰音,未闻及哮鸣音.
【期刊名称】《中国感染与化疗杂志》
【年(卷),期】2010(010)001
【总页数】2页(P70-71)
【关键词】星形诺卡菌;肺诺卡菌病
【作者】喻声洋;余研;孙如鹏
【作者单位】解放军第一七四医院干部病房,厦门,361000;解放军第一七四医院干部病房,厦门,361000;解放军第一七四医院干部病房,厦门,361000
【正文语种】中文
【中图分类】R378
肺诺卡菌病(pulmonary nocardiosis)是较少见的肺部感染性疾病,多发生于免疫功能缺陷或慢性疾病患者。

我科曾治疗1例肺星形诺卡菌感染系无明显免疫功能抑
制者,现报道如下。

患者男,50岁,工人,起病前身体健康。

此次因高热伴胸痛、咳嗽、咳痰伴痰中带血1周入院。

无受凉史,无醉酒史。

入院体检：T 38.7℃,P 96次/min,R 22次/min,BP 118/70 mm Hg。

急性病容,浅表淋巴结未及肿大。

右下胸壁有叩痛,听诊呼吸音减弱,可闻及湿啰音,未闻及哮鸣音。

入院查WBC 14.4×109/L,N 0.84,L 0.15,RBC
3.57×1012/L,HB 102 g/L。

入院后X线胸片及肺部CT检查示右下肺肿块,右下肺阻塞性肺不张,右下胸腔中量积液(图1)。

图1 肺部诺卡菌病治疗前后肺部CTFIG.1.CT scan in the patient with pulmonary nocardiosis before and after treatmentA：Pre-treatment CT showing pleural effusion and obstructive atelectasis in right lung;B：Post-treatment CT showing significantly resolved pleural effusion and obstructive atelectasis in right lung.
入院后予完善相关检查,如血抗结核抗体阴性,肿瘤标记物阴性,痰找结核分枝杆菌、肿瘤细胞均阴性,肝功能示ALT略升高,血清Alb 19.2 g/L。

肾功能电解质、凝血指标均正常,肝炎病毒标志物阴性。

痰涂片检查未找到真菌,革兰阳性菌(+++)。

拟诊为：①肺部感染、②低蛋白血症,入院后予痰液细菌培养及药敏试验,并于入院第2
天行胸腔穿刺,抽出黏稠黄色脓性胸水约850 mL,送常规、生化、细菌学及病理细
胞学检验,于第3天行纤维支气管镜检查并取分泌物送细菌培养及病理细胞学检验。

入院后在痰培养结果回报前用哌拉西林-他唑巴坦,静脉滴注 5 g,2次/d,左氧氟沙星静脉滴注0.4 g,1次/d。

连续 5 d。

但效果差,体温持续升高,最高达39.4℃,且出现明显气喘症状。

入院1周后,痰培养、胸水培养及气管分泌物培养均见星形诺卡菌
生长,药敏试验提示对阿米卡星、磺胺甲唑-甲氧苄啶敏感,根据培养结果更换抗菌药物为阿米卡星注射液静脉滴注0.4 g,2次/d,1个月、磺胺甲唑-甲氧苄啶片口服2片,3次/d,4个月。

同时针对患者低蛋白血症及大量胸水、腹水情况,予人血白蛋白
注射液静脉滴注纠正低蛋白血症,并予加强静脉营养支持治疗,在药物治疗同时,予胸腔内置管,间歇抽胸水,并予胸腔内注射利多卡因、庆大霉素等。

在调整抗菌药物及综合治疗后1周,患者体温明显下降,咳嗽、咳痰、气喘症状明显缓解,复查血常规示WBC 9.82×109/L,N 0.82,RBC 4.2×1012/L,HB 116 g/L,Alb 25.8 g/L。

复查肺部CT显示右侧胸水及阻塞性肺不张较治疗前明显减轻。

继续口服磺胺甲唑-甲氧苄啶,1周后患者体温基本正常,体力明显改善,咳嗽、咳痰较前明显减少,基本无气喘症状。

复查血常规示WBC 6.48×109/L,N 0.684,RBC 5.2×1012/L,HB 124 g/L。

Alb 31.2 g/L。

听诊右下肺呼吸音仍略低,未闻及明显湿性啰音。

继续巩固以上治疗。

讨论
诺卡菌是纤细分支的放线真菌,但其结构和化学组成与细菌相同,和放线菌属同属放线菌目。

通常在机体抵抗力降低时,吸入孢子引起肺部亚急性或慢性化脓性病灶,亦可引起血行播散,侵入脑、肾等其他脏器。

病理变化为化脓性炎症,70%～75%诺卡菌的初发部位是肺[1]。

肺诺卡菌的临床表现无特异性,与其他肺部感染性疾病相似。

早期症状不明显,病灶扩散时出现发热、食欲减退、盗汗、消瘦等中毒症状。

可有黏液脓性痰和血痰。

侵犯胸膜可有胸痛及脓胸的体征,临床上症状较复杂。

胸部影像学表现与普通细菌感染所致肺炎有较大差异。

肺实变影、结节影或(和)肿块影是常见影像学改变,部分患者有胸腔积液。

此例患者同时有肺实变影和胸腔积液。

病原学检查是诊断诺卡菌病的依据。

病原学检查标本可以是痰液、支气管肺泡灌洗液、胸水以及肺组织[2]。

本例患者支气管镜检查采集的标本及痰液、胸水均可培养到星形诺卡菌生长。

诺卡菌病的治疗。

以磺胺甲唑-甲氧苄啶为首选,四环素、氨基糖苷类为替代选用药物,如为肺诺卡菌病和播散性诺卡菌病时,亚胺培南也可作为替代选用药物之一。

诺卡菌感染的疗程长,有效治疗不少于6个月,肺诺卡菌病的预后较差,病死率在
30%～41.2%。

尽管肺诺卡菌病的临床表现缺乏特异性,但只要我们熟悉该病的特点并多次、多部位进行病原学检查则有助于早期诊断及针对病原治疗,可有效改善患者的预后。

【相关文献】
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].第 12版.北京：人民卫生出版社,2005：1690-1691.
[2] 秦志强,吕劲,龙胜泽.肺诺卡菌病4例报告并文献复习[J].中国临床新医学,2009,2(1)：8-11.。