急诊抢救口头医嘱执行状况调查及管理对策
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ａｐｐｒａｉｓａｌ，ｓｙｎｔｈｅｓｉｓ，ａｎｄ ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｅｖｉｄｅｎｃｅ［Ｍ］．３ｒｄ ｅｄ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｗ．Ｂ．Ｓａｕｎｄｅｒｓ Ｃｏｍｐａｎｙ，２００９：５４２－ ５４７． ［１１］ 张培珺．现代护理管理 学 ［Ｍ］．北 京：北 京 大 学 医 学 出 版 社 ，２００５：１７． ［１２］ 中华人民共和 国 卫 生 部．关 于 印 发 《２０１１ 年 推 广 优 质 护
作者单位：１．唐山市人民医院急 诊 科 （河 北 唐 山，０６３００１）；２．唐 山 市 商 业 医 院 急 诊 科 ；３．唐 山 市 妇 幼 医 院 急 诊 科 陈 海 燕 ：女 ，本 科 ，副 主 任 护 师 收 稿 ：２０１１－１０－２６；修 回 ：２０１１－１１－２１
事急诊工 作 年 限 ３～２４ 年，平 均 １２．０ 年。学 历：本 科 １８人，大专３４ 人，中专 ６ 人。职称：副主任护师 ３ 人， 护师３５人，护士２０人。均具有护士执业资格证书。 １．２ 方 法 １．２．１ 问 卷 调 查 由 笔 者 根 据 平 时 执 行 口 头 医 嘱 中 常 见 的 错 误 ，自 制 调 查 问 卷 ，内 容 包 括 用 药 错 误 （用 错 药 物 ）、用 药 剂 量 错 误 （用 药 剂 量 比 口 头 医 嘱 多 或 少 ）、 用药方法错误、执 行 医 嘱 遗 漏 （医 嘱 执 行 有 漏 项 ）、执 行医嘱延误 （即 刻 医 嘱 未 能 立 即 执 行 ）５ 项。 以 上 内 容每发生１次，计 为 １ 人 次。 由 被 调 查 护 士 填 写，并 说明发生错 误的原因。分别 由 ３ 所 医 院 护 士 长 于 ２００９ 年３ 月 取 得 医 院 急 诊 科 主 任 同 意 并 配 合 ，于３ 月 最后１ｄ 发 放 调 查 问 卷，了 解 １～３ 月 口 头 医 嘱 执 行 情 况 。 为 消 除 被 调 查 者 的 顾 虑 ，填 写 问 卷 前 向 被 调 查 者 解 释 遵 守 保 密 原 则 及 此 次 调 查 的 意 义 ，要 求 被 调 查 者采取不记名形式真实填写表中内容。然后根据调 查 结 果 进 行 分 类 汇 总 。 发 放 和 收 回 有 效 问 卷 ５８ 份 。 １．２．２ 口头医嘱存在的问题分析 根据调查主要存
１．２．３ 管 理 对 策 １．２．３．１ 针对性管理 针对上述问 题，于 ２００９ 年 ４ 月开始对急诊科口头医嘱实施如下管理措施：① 口头 医 嘱 使 用 范 围 要 求 。 口 头 医 嘱 仅 限 紧 急 抢 救 时 用 ，其
他情况一律不得使用口头医嘱。② 对医生的要求。 下达口头遗嘱的 医 生，必 须 在 抢 救 现 场，不 能 是 电 话
护 理 学 杂 志 ２０１２ 年 ２ 月 第 ２７ 卷 第 ３ 期 （综 合 版 ）
·７·
８３９． ［９］ 张睿，杨 莘，王 玲，等．老 年 痴 呆 患 者 照 顾 者 照 顾 感 受 的
质 性 研 究 ［Ｊ］．中 华 护 理 杂 志 ，２００８，４３（７）：５８９－５９２． ［１０］Ｂｕｒｎｓ Ｎ，Ｇｒｏｖｅ Ｓ Ｋ．Ｔｈｅ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｏｆ ｎｕｒｓｉｎｇ ｒｅｓｅａｒｃｈ：
求由 １ 名 医 生 下 医 嘱，不 能 由 ２ 名 及 以 上 医 生 下 医
嘱，以免 造 成 医 嘱 执 行 遗 漏 或 偏 差。 ③ 对 护 士 的 要 求 。 护 士 执 行 口 头 医 嘱 必 须 复 诉 一 遍 ，得 到 医 生 认 可
后方可执行［２］；要认真执行 三 查 七 对。④ 口 头 医 嘱 双 人核对要求。用 药 前 须 经 ２ 名 护 士 或 １ 名 护 士 和 １ 名 医 生 核 对 后 方 可 执 行 ，用 过 的 安 瓿 须 保 留 至 抢 救 完
理服务工作方案》的 通 知 ［ＥＢ／ＯＬ］．（２０１１－０３－１５）［２０１１－ １０－２５］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｐｕｂｌｉｃｆｉｌｅｓ／ｂｕｓｉｎｅｓｓ／ ｈｔｍｌｆｉｌｅｓ／ｍｏｈｙｚｓ／ｓ３５９３／２０１１０３／５１０７８．ｈｔｍ．２０１１． ［１３］ 中华人民共和国卫生部．关 于 我 国 护 理 人 力 资 源 状 况 和 加 强 护 理 紧 缺 人 才 培 养 培 训 工 作 的 建 议 ［ＥＢ／ＯＬ］． （２００８－０５－０６）［２０１１－１０－０２］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｔｅｃｈ．ｎｅｔ．ｃｎ／． ２００５． ［１４］ 张洪君，骆金铠．本、专科护 士 规 范 化 培 训 的 组 织 实 施 与 管 理 ［Ｊ］．中 国 护 理 管 理 ，２００６，６（２）：１９－２０．
（本 文 编 辑 王 菊 香 ）
·论 著·
急诊抢救口头医嘱执行状况调查及管理对策
陈 海 燕１ ，李 金 香１ ，佟 翠 娟１ ，马 建 英２ ，张 秀 艳３
摘要：目的 加强口头医嘱管理，减少口头医嘱执行差错率。方法 自制问卷调查３所医院口头医嘱执行状况，针对问题采取规范口 头医嘱使用范围，对医生、护士分别制定口头医嘱细则等。结果 采 取 管 理 措 施 后，用 药 错 误、用 药 剂 量 错 误、用 药 方 法 错 误、漏 执 行医嘱、延误执行医嘱发生率显著减少﹙ Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１﹚。结论 针对性的制度建设与管理有利于提高口头医嘱执行水平。 关 键 词 ：急 诊 科 ； 抢 救 ； 口 头 医 嘱 ； 执 行 医 嘱 ； 调 查 分 析 ； 管 理 对 策
·８·
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｆｅｂ．２０１２ Ｖｏｌ．２７ Ｎｏ．３（Ｇｅｎｅｒａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ）
在以下问题：①非抢救时下达口头医嘱。 ② 电话医嘱 或多名医 生 同 时 下 达 口 头 医 嘱，易 造 成 执 行 医 嘱 遗
漏。③护士未按规定执行口头医嘱。④抢救环境嘈 杂，影响口头医嘱执行的正确性。 ⑤ 口头医嘱执行单 保 管 不 善 ，医 护 缺 乏 责 任 心 。
中 图 分 类 号 ：Ｒ４７；Ｃ９３１．３ 文 献 标 识 码 ：Ａ 文 章 编 号 ：１００１－４１５２（２０１２）０３－０００７－０２ ＤＯＩ：１０．３８７０／ｈｌｘｚｚ．２０１２．０３．００７
Ｓｕｒｖｅｙ ｏｎ ｅｘｅｃｕｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｒｂａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒ ｆｏｒ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｒｅｓｃｕｅ ａｎｄ ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅ∥Ｃｈｅｎ Ｈａｉｙａｎ，Ｌｉ Ｊｉｎｘｉａｎｇ，Ｔｏｎｇ Ｃｕｉｊｕａｎ， Ｍａ Ｊｉａｎｙｉｎｇ，Ｚｈａｎｇ Ｘｉｕｙａｎ∥ （Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｐｅｏｐｌｅ′ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｔａｎｇｓｈａｎ Ｃｉｔｙ，Ｔａｎｇｓｈａｎ ０６３００１，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｖｅｒｂａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒ，ａｎｄ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｅｘｅｃｕｔｉｏｎ ｅｒｒｏｒｓ ｏｆ ｖｅｒｂａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｓｅｌｆ－ｄｅｓｉｇｎｅｄ ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｓｕｒｖｅｙ ５８ｎｕｒｓｅｓ ｆｒｏｍ ３ｈｏｓｐｉｔａｌｓ ｉｎ ａｎ ａｔｔｅｍｐｔ ｔｏ ａｓｓｅｓｓ ｔｈｅ ｅｘｅｃｕｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｒｂａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒ．Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｅｘｉｓｔｉｎｇ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｅｘｐｌｏｒｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｓｕｒｖｅｙ ｒｅｓｕｌｔｓ，ｗｅ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｕｓａｇｅ ｒａｎｇｅ ｏｆ ｖｅｒｂａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒ， ａｎｄ ｆｏｒｍｕｌａｔｅｄ ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｄｅｔａｉｌｓ ｆｏｒ ｄｏｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｎｕｒｓｅｓ ｔｏ ｅｘｅｃｕｔｅ ａ ｖｅｒｂａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｒａｔｅｓ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｅｒｒｏｒｓ，ｗｒｏｎｇ ｄｏｓａｇｅｓ，ｗｒｏｎｇ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｒｏｕｔｅｓ，ｏｍｉｓｓｉｏｎ ｏｆ ｅｘｅｃｕｔｉｏｎ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒｓ，ａｎｄ ｄｅｌａｙ ｉｎ ｅｘｅｃｕｔｉｏｎ ｏｆ ｏｒｄｅｒｓ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｒｅｄｕｃｅｄ ａｆｔｅｒ ｔａｋｉｎｇ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｍｅａｓｕｒｅｓ （Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｅｘｅｃｕｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｒｂａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒ－ ｄｅｒ ｃａｎ ｂｅ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｅｄ ｂｙ ｔａｒｇｅｔｅｄ ｓｙｓｔｅｍ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ； ｒｅｓｃｕｅ； ｖｅｒｂａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒ； ｅｘｅｃｕｔｉｏｎ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒｓ； ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ ａｎｄ ａｎａｌｙｓｉｓ； ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅ
时间、执 行 者 签 字、医 生 签 字，每 项 填 写 不 可 有 空
项［３］，抢救结 束 后 ６ｈ 内 按 口 头 医 嘱 执 行 单 补 记 医
嘱。⑦口头医嘱执行单保管要求。口头医嘱执行单 作为抢救危重患者的原始 资 料 应 妥 善 保 管［４］，应 保 存
２ 年 以 上 ，以 备 查 用 。
１．２．３．２ 质 量 控 制 为 保 证 上 述 措 施 执 行 到 位，每 天 由 护 士 长 利 用 晨 会 交 班 时 间 ，组 织 全 体 医 生 及 护 士
学 习 口 头 医 嘱 执 行 制 度 ，强 调 执 行 口 头 医 嘱 的 要 求 及
注意事项。由质控小组成员和护士长定期检查措施
口 头 医 嘱 是 急 诊 抢 救 中 常 用 的 医 嘱 方 式 ，也 是 各 院急诊科危重患者抢救中应用最多的医嘱。在口头 医嘱的执行中 经 常 出 现 各 种 各 样 的 差 错，引 发 医 患、 护患、医护之间的矛盾或冲突。 急诊抢救口头医嘱执 行差错主要表现 为 用 药 错 误，用 药 剂 量 错 误，用 药 方 法错误等。目前口头医嘱在医院管理中至今尚无明 确的定义和标准［１］，口头医嘱 规 范 性 管 理 是 护 理 管 理 者应重视的问题。笔者于２００９年３ 月对 ３ 所医院急 诊 抢 救 口 头 医 嘱 执 行 状 况 进 行 调 查 分 析 ，提 出 相 应 对 策 ，实 施 １ 年 来 效 果 显 著 ，报 告 如 下 。 １ 资 料 与 方 法 １．１ 一般资料 选取唐山市 ３ 所三级甲等综合性医 院急诊科的护士作为调查 对 象，共 调 查 护 士 ５８ 人，其 中女４７人、男１１人，年龄２３～４８岁，平均３４．０岁。从
毕，核对无误后方可处理。⑤ 对抢救环境要求。 抢救 时应严肃认真，有 条 不 紊，分 工 明 确，闲 人 莫 入，避 免
嘈杂。⑥口头医嘱执行单的内容。口头医嘱由执行 护士记录在口头 医 嘱 执 行 单 上，内 容 包 括 日 期、患 者
姓名、性别、年龄、口 头 医 嘱、用 药 （方 法、剂 量）、执 行
落实情况。
１．２．４ 效 果 评 价 采 取 同 样 的 调 查 问 卷 于２０１０ 年３ 月最后１ｄ以同样的方法 调 查 同 样 的 对 象，以 了 解 管
理效果。
１．２．５ 统计学方法 数据采用 ＳＰＳＳ１１．０ 软 件 进 行
表1实施管理措施前后3所医院急诊口头医嘱执行错误情况比较人次管理措施人次用药错误用药剂量错误用药方法错误漏执行医嘱延误执行医嘱实施前58810111415实施后58123252p434595520104460400370015002300010014本研究找出了急诊口头医嘱执行中的常见问题并制订了相应的措施为口头医嘱规范化管理提供了依据为急诊抢救中医护之间准确有效的信息交流搭建了良好的平台为确保患者的安全营造了有效的制度保障
医嘱；必须是组 织 指 挥 抢 救 人 员，其 他 医 生 无 权 下 达
口 头 医 嘱 ；下 达 口 头 医 嘱 时 必 须 口 齿 清 晰 ，声 音 洪 亮 ，
放 慢 语 速 ；医 嘱 要 叙 述 完 整 ，包 括 药 名 、剂 量 、浓 度 、时
间 、用 法 ；医 嘱 有 特 殊 提 醒 的 要 加 以 强 调 ；抢 救 时 只 要
作者单位：１．唐山市人民医院急 诊 科 （河 北 唐 山，０６３００１）；２．唐 山 市 商 业 医 院 急 诊 科 ；３．唐 山 市 妇 幼 医 院 急 诊 科 陈 海 燕 ：女 ，本 科 ，副 主 任 护 师 收 稿 ：２０１１－１０－２６；修 回 ：２０１１－１１－２１
事急诊工 作 年 限 ３～２４ 年，平 均 １２．０ 年。学 历：本 科 １８人，大专３４ 人，中专 ６ 人。职称：副主任护师 ３ 人， 护师３５人，护士２０人。均具有护士执业资格证书。 １．２ 方 法 １．２．１ 问 卷 调 查 由 笔 者 根 据 平 时 执 行 口 头 医 嘱 中 常 见 的 错 误 ，自 制 调 查 问 卷 ，内 容 包 括 用 药 错 误 （用 错 药 物 ）、用 药 剂 量 错 误 （用 药 剂 量 比 口 头 医 嘱 多 或 少 ）、 用药方法错误、执 行 医 嘱 遗 漏 （医 嘱 执 行 有 漏 项 ）、执 行医嘱延误 （即 刻 医 嘱 未 能 立 即 执 行 ）５ 项。 以 上 内 容每发生１次，计 为 １ 人 次。 由 被 调 查 护 士 填 写，并 说明发生错 误的原因。分别 由 ３ 所 医 院 护 士 长 于 ２００９ 年３ 月 取 得 医 院 急 诊 科 主 任 同 意 并 配 合 ，于３ 月 最后１ｄ 发 放 调 查 问 卷，了 解 １～３ 月 口 头 医 嘱 执 行 情 况 。 为 消 除 被 调 查 者 的 顾 虑 ，填 写 问 卷 前 向 被 调 查 者 解 释 遵 守 保 密 原 则 及 此 次 调 查 的 意 义 ，要 求 被 调 查 者采取不记名形式真实填写表中内容。然后根据调 查 结 果 进 行 分 类 汇 总 。 发 放 和 收 回 有 效 问 卷 ５８ 份 。 １．２．２ 口头医嘱存在的问题分析 根据调查主要存
１．２．３ 管 理 对 策 １．２．３．１ 针对性管理 针对上述问 题，于 ２００９ 年 ４ 月开始对急诊科口头医嘱实施如下管理措施：① 口头 医 嘱 使 用 范 围 要 求 。 口 头 医 嘱 仅 限 紧 急 抢 救 时 用 ，其
他情况一律不得使用口头医嘱。② 对医生的要求。 下达口头遗嘱的 医 生，必 须 在 抢 救 现 场，不 能 是 电 话
护 理 学 杂 志 ２０１２ 年 ２ 月 第 ２７ 卷 第 ３ 期 （综 合 版 ）
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８３９． ［９］ 张睿，杨 莘，王 玲，等．老 年 痴 呆 患 者 照 顾 者 照 顾 感 受 的
质 性 研 究 ［Ｊ］．中 华 护 理 杂 志 ，２００８，４３（７）：５８９－５９２． ［１０］Ｂｕｒｎｓ Ｎ，Ｇｒｏｖｅ Ｓ Ｋ．Ｔｈｅ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｏｆ ｎｕｒｓｉｎｇ ｒｅｓｅａｒｃｈ：
求由 １ 名 医 生 下 医 嘱，不 能 由 ２ 名 及 以 上 医 生 下 医
嘱，以免 造 成 医 嘱 执 行 遗 漏 或 偏 差。 ③ 对 护 士 的 要 求 。 护 士 执 行 口 头 医 嘱 必 须 复 诉 一 遍 ，得 到 医 生 认 可
后方可执行［２］；要认真执行 三 查 七 对。④ 口 头 医 嘱 双 人核对要求。用 药 前 须 经 ２ 名 护 士 或 １ 名 护 士 和 １ 名 医 生 核 对 后 方 可 执 行 ，用 过 的 安 瓿 须 保 留 至 抢 救 完
理服务工作方案》的 通 知 ［ＥＢ／ＯＬ］．（２０１１－０３－１５）［２０１１－ １０－２５］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｐｕｂｌｉｃｆｉｌｅｓ／ｂｕｓｉｎｅｓｓ／ ｈｔｍｌｆｉｌｅｓ／ｍｏｈｙｚｓ／ｓ３５９３／２０１１０３／５１０７８．ｈｔｍ．２０１１． ［１３］ 中华人民共和国卫生部．关 于 我 国 护 理 人 力 资 源 状 况 和 加 强 护 理 紧 缺 人 才 培 养 培 训 工 作 的 建 议 ［ＥＢ／ＯＬ］． （２００８－０５－０６）［２０１１－１０－０２］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｔｅｃｈ．ｎｅｔ．ｃｎ／． ２００５． ［１４］ 张洪君，骆金铠．本、专科护 士 规 范 化 培 训 的 组 织 实 施 与 管 理 ［Ｊ］．中 国 护 理 管 理 ，２００６，６（２）：１９－２０．
（本 文 编 辑 王 菊 香 ）
·论 著·
急诊抢救口头医嘱执行状况调查及管理对策
陈 海 燕１ ，李 金 香１ ，佟 翠 娟１ ，马 建 英２ ，张 秀 艳３
摘要：目的 加强口头医嘱管理，减少口头医嘱执行差错率。方法 自制问卷调查３所医院口头医嘱执行状况，针对问题采取规范口 头医嘱使用范围，对医生、护士分别制定口头医嘱细则等。结果 采 取 管 理 措 施 后，用 药 错 误、用 药 剂 量 错 误、用 药 方 法 错 误、漏 执 行医嘱、延误执行医嘱发生率显著减少﹙ Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１﹚。结论 针对性的制度建设与管理有利于提高口头医嘱执行水平。 关 键 词 ：急 诊 科 ； 抢 救 ； 口 头 医 嘱 ； 执 行 医 嘱 ； 调 查 分 析 ； 管 理 对 策
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Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｆｅｂ．２０１２ Ｖｏｌ．２７ Ｎｏ．３（Ｇｅｎｅｒａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ）
在以下问题：①非抢救时下达口头医嘱。 ② 电话医嘱 或多名医 生 同 时 下 达 口 头 医 嘱，易 造 成 执 行 医 嘱 遗
漏。③护士未按规定执行口头医嘱。④抢救环境嘈 杂，影响口头医嘱执行的正确性。 ⑤ 口头医嘱执行单 保 管 不 善 ，医 护 缺 乏 责 任 心 。
中 图 分 类 号 ：Ｒ４７；Ｃ９３１．３ 文 献 标 识 码 ：Ａ 文 章 编 号 ：１００１－４１５２（２０１２）０３－０００７－０２ ＤＯＩ：１０．３８７０／ｈｌｘｚｚ．２０１２．０３．００７
Ｓｕｒｖｅｙ ｏｎ ｅｘｅｃｕｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｒｂａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒ ｆｏｒ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｒｅｓｃｕｅ ａｎｄ ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅ∥Ｃｈｅｎ Ｈａｉｙａｎ，Ｌｉ Ｊｉｎｘｉａｎｇ，Ｔｏｎｇ Ｃｕｉｊｕａｎ， Ｍａ Ｊｉａｎｙｉｎｇ，Ｚｈａｎｇ Ｘｉｕｙａｎ∥ （Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｐｅｏｐｌｅ′ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｔａｎｇｓｈａｎ Ｃｉｔｙ，Ｔａｎｇｓｈａｎ ０６３００１，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｖｅｒｂａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒ，ａｎｄ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｅｘｅｃｕｔｉｏｎ ｅｒｒｏｒｓ ｏｆ ｖｅｒｂａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｓｅｌｆ－ｄｅｓｉｇｎｅｄ ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｓｕｒｖｅｙ ５８ｎｕｒｓｅｓ ｆｒｏｍ ３ｈｏｓｐｉｔａｌｓ ｉｎ ａｎ ａｔｔｅｍｐｔ ｔｏ ａｓｓｅｓｓ ｔｈｅ ｅｘｅｃｕｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｒｂａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒ．Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｅｘｉｓｔｉｎｇ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｅｘｐｌｏｒｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｓｕｒｖｅｙ ｒｅｓｕｌｔｓ，ｗｅ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｕｓａｇｅ ｒａｎｇｅ ｏｆ ｖｅｒｂａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒ， ａｎｄ ｆｏｒｍｕｌａｔｅｄ ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｄｅｔａｉｌｓ ｆｏｒ ｄｏｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｎｕｒｓｅｓ ｔｏ ｅｘｅｃｕｔｅ ａ ｖｅｒｂａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｒａｔｅｓ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｅｒｒｏｒｓ，ｗｒｏｎｇ ｄｏｓａｇｅｓ，ｗｒｏｎｇ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｒｏｕｔｅｓ，ｏｍｉｓｓｉｏｎ ｏｆ ｅｘｅｃｕｔｉｏｎ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒｓ，ａｎｄ ｄｅｌａｙ ｉｎ ｅｘｅｃｕｔｉｏｎ ｏｆ ｏｒｄｅｒｓ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｒｅｄｕｃｅｄ ａｆｔｅｒ ｔａｋｉｎｇ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｍｅａｓｕｒｅｓ （Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｅｘｅｃｕｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｒｂａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒ－ ｄｅｒ ｃａｎ ｂｅ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｅｄ ｂｙ ｔａｒｇｅｔｅｄ ｓｙｓｔｅｍ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ； ｒｅｓｃｕｅ； ｖｅｒｂａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒ； ｅｘｅｃｕｔｉｏｎ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｏｒｄｅｒｓ； ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ ａｎｄ ａｎａｌｙｓｉｓ； ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅ
时间、执 行 者 签 字、医 生 签 字，每 项 填 写 不 可 有 空
项［３］，抢救结 束 后 ６ｈ 内 按 口 头 医 嘱 执 行 单 补 记 医
嘱。⑦口头医嘱执行单保管要求。口头医嘱执行单 作为抢救危重患者的原始 资 料 应 妥 善 保 管［４］，应 保 存
２ 年 以 上 ，以 备 查 用 。
１．２．３．２ 质 量 控 制 为 保 证 上 述 措 施 执 行 到 位，每 天 由 护 士 长 利 用 晨 会 交 班 时 间 ，组 织 全 体 医 生 及 护 士
学 习 口 头 医 嘱 执 行 制 度 ，强 调 执 行 口 头 医 嘱 的 要 求 及
注意事项。由质控小组成员和护士长定期检查措施
口 头 医 嘱 是 急 诊 抢 救 中 常 用 的 医 嘱 方 式 ，也 是 各 院急诊科危重患者抢救中应用最多的医嘱。在口头 医嘱的执行中 经 常 出 现 各 种 各 样 的 差 错，引 发 医 患、 护患、医护之间的矛盾或冲突。 急诊抢救口头医嘱执 行差错主要表现 为 用 药 错 误，用 药 剂 量 错 误，用 药 方 法错误等。目前口头医嘱在医院管理中至今尚无明 确的定义和标准［１］，口头医嘱 规 范 性 管 理 是 护 理 管 理 者应重视的问题。笔者于２００９年３ 月对 ３ 所医院急 诊 抢 救 口 头 医 嘱 执 行 状 况 进 行 调 查 分 析 ，提 出 相 应 对 策 ，实 施 １ 年 来 效 果 显 著 ，报 告 如 下 。 １ 资 料 与 方 法 １．１ 一般资料 选取唐山市 ３ 所三级甲等综合性医 院急诊科的护士作为调查 对 象，共 调 查 护 士 ５８ 人，其 中女４７人、男１１人，年龄２３～４８岁，平均３４．０岁。从
毕，核对无误后方可处理。⑤ 对抢救环境要求。 抢救 时应严肃认真，有 条 不 紊，分 工 明 确，闲 人 莫 入，避 免
嘈杂。⑥口头医嘱执行单的内容。口头医嘱由执行 护士记录在口头 医 嘱 执 行 单 上，内 容 包 括 日 期、患 者
姓名、性别、年龄、口 头 医 嘱、用 药 （方 法、剂 量）、执 行
落实情况。
１．２．４ 效 果 评 价 采 取 同 样 的 调 查 问 卷 于２０１０ 年３ 月最后１ｄ以同样的方法 调 查 同 样 的 对 象，以 了 解 管
理效果。
１．２．５ 统计学方法 数据采用 ＳＰＳＳ１１．０ 软 件 进 行
表1实施管理措施前后3所医院急诊口头医嘱执行错误情况比较人次管理措施人次用药错误用药剂量错误用药方法错误漏执行医嘱延误执行医嘱实施前58810111415实施后58123252p434595520104460400370015002300010014本研究找出了急诊口头医嘱执行中的常见问题并制订了相应的措施为口头医嘱规范化管理提供了依据为急诊抢救中医护之间准确有效的信息交流搭建了良好的平台为确保患者的安全营造了有效的制度保障
医嘱；必须是组 织 指 挥 抢 救 人 员，其 他 医 生 无 权 下 达
口 头 医 嘱 ；下 达 口 头 医 嘱 时 必 须 口 齿 清 晰 ，声 音 洪 亮 ，
放 慢 语 速 ；医 嘱 要 叙 述 完 整 ，包 括 药 名 、剂 量 、浓 度 、时
间 、用 法 ；医 嘱 有 特 殊 提 醒 的 要 加 以 强 调 ；抢 救 时 只 要