临床足底筋膜炎病因、临床表现、影像学检查、诊断及治疗

临床足底筋膜炎病因、临床表现、影像学检
查、诊断及治疗
足底跖腱膜炎称足跟疼痛综合征，引起足跟痛常见原因之一。

跖腱膜是广泛的，多层次的纤维腱膜。

足跟垫跖侧皮下是纤维脂肪组织，而筋膜表面覆盖有肌肉和神经血管结构。

跖腱膜起自跟骨结节的前内侧面，腱膜纤维向远端扩展至5个跖趾关节下形成束带，止于近节趾骨基底的纤维组织。

强韧的隔膜将跖腱膜分成内侧、中心和外侧部分，并将足底固有肌群分成三个不同间室。

三束腱膜向远端延伸增宽，并在跖趾关节水平分成5条足趾束。

每条足趾束再分成2束，走行于屈肌腱的两侧并止于近节趾骨基底部骨膜。

腱膜的纤维也掺杂到皮肤、跖横韧带以及屈肌腱鞘之中。

跖腱膜作用：①保护足底组织。

②提供足底某些内在肌的附着点。

③协助维持足弓。

2、跟骨脂肪垫
跟骨脂肪垫对后足有重要的缓冲作用。

Teitze在1921年首次描述其解剖结构为蜂巢状的纤维弹性隔，其中充满了脂肪颗粒。

这种脂肪垫的封闭小腔结构为其吸收冲击力提供了完善的机制。

跟骨结节周围的纤维隔呈U形结构连接跟骨与皮肤。

横形及斜形的弹力纤维分隔脂肪形成间隔以增加纤维隔的强度。

3、跖腱膜的受力模型
跖腱膜相对缺乏弹性。

在步态周期站立相中，当足趾背伸时，沿着跖腱膜的张力增加，拉力传导至其跟骨起点，这种负荷传递使足纵弓抬高，被称作“卷扬机”效应。

腓肠肌-比目鱼肌复合体同时牵拉并在前足集中额外的体重，而身体向下方的加速度会使地面的反作“卷扬机”效应下的重复运动，用力增加20%。

病因
跖腱膜炎的发生可能有以下原因：
（1）步行时，跖趾关节背伸，牵拉跖腱膜，从而牵拉跟骨结节。

随年龄增大、身体肥胖，足部肌肉、韧带力量减弱，跖腱膜牵拉跟骨结节的力量增大，长期、反复牵拉使跖腱膜发生退变，引起疼痛。

（2）跖腱膜跟骨止点处的骨膜炎和跟骨内侧结节的微型疲劳骨折。

（3）穿软底鞋和过度运动是跖腱膜炎的原因之一。

（4）胫骨内翻、跟腱挛缩、跟骨外翻、足旋前畸形，中、老年人的足部肌腱、韧带发生退变后足弓的改变等将使跖腱膜承受更大的应力，长期慢性的牵拉可使局部腱膜发生退变引发跖腱膜炎。

临床表现
1. 大部分足跟痛患者年龄为40～70岁，且通常正常足弓单侧发病。

肥胖是易患因素之一，当患者体重过重时，症状更难控制。

2.跖腱膜炎的疼痛往往出现在睡醒后或者在长时间休息后负重的最初几步。

疼痛可能在继续活动后减轻甚至完全缓解，但再持续长时间活动后又可出现或加重症状，个别患者症状可持续一整天直至晚上休息后才减轻。

3.足跟的内侧足底处的疼痛和局限性压痛（最常见的体征）。

激惹试验重现足跟痛：检查者用一只手使患者足趾背屈绷紧足底筋膜，然后用另一只手拇指或食指沿筋膜从足跟向足前段触诊。

4、疼痛程度变化很大。

轻度疼痛时会以感觉僵硬为主，如果损伤加重，疼痛会加剧，甚至出现“搏动性疼痛”以及“刀刺样”痛。

影像学检查
1、X线检查：多无阳性所见，部分患者可见跟骨结节跖侧有骨刺。

2.局部行B超及MRI检查可见跖腱膜增厚、水肿。

MRI可清楚地显示软组织与骨性结构，有助于不典型足跟痛或顽固性足跟痛诊断。

正常足底筋膜MR 足底筋膜炎MR
治疗
1、保守治疗。

一般保守治疗对90%以上患者治疗有效，由于治疗时，不能确定何种方法有确定的效果，常常需要几种方法综合使用。

（1）穿用软而厚底的鞋子
旅游鞋，避免穿硬底鞋子。

可自制并穿用在患者的鞋垫上将跟跖侧压痛点处的鞋垫切成空洞样或特制的足跟垫，以减少跟部受到撞击性冲击的活动。

肥胖患者减轻体重。

（2）跟腱、跖腱膜牵拉锻炼
跖腱膜的适度牵拉有助于炎症消退。

每天反复的跟腱、跖腱膜牵拉锻炼成为减轻跖腱膜炎患者疼痛有效治疗方法之一。

跖腱膜牵拉锻炼方法：
①患者坐位，屈膝，将患侧足跟置于床面上，踝关节背伸，用手将5个足趾向背侧推压，维持30秒，反复5次；
②足跟抬起，臀部坐于足跟上，维持30秒，反复5次；③患者坐位，患侧足跟抬起，使跖趾关节尽量背伸，用手向下推挤小腿后部，进一步增加跖腱膜牵拉力量，维持30秒，反复5次；④将患侧足前部低于墙面，并用力跖屈踝关节，维持30秒，反复5次。

跟腱牵拉锻炼方法：
①比目鱼肌牵拉锻炼，患者面向墙面站立，健足在前患足在后，
缓慢弯曲膝关节到屈曲位置，维持30秒，反复5次；
②腓肠肌牵拉锻炼，患者面向墙面站立，健足在前患足在后，保持患侧下肢伸直，且患足不动，足跟不能抬起，上半身向前移动，使跟腱受到牵拉。

维持30秒，反复5次；
③跟腱牵拉锻炼，站于斜面板或台阶上，身体直立，使跟腱受到牵拉。

（3）药物治疗
对疼痛严重的患者可服用非甾类消炎止痛药物。

若以上药物治疗不能奏效，可局部应用皮质激素注射治疗；
一般每周注射一次，3—4次为一疗程，其能降解退变组织、减轻疼痛和引起恢复反应，风险包括跖筋膜断裂和足底脂肪萎缩。

（4）使用辅助器具
包括夜间夹板和足部矫形器。

疼痛较重时，可用夜间支具固定踝关节5°—10°背伸以防止踝关节跖屈，减少足底筋膜的挛缩，以减轻疼痛。

配合穿用定制足部矫形器能减少足部承重时足底筋膜的负重，有效支持内侧足弓，从而减少对足底筋膜的压力；两者一起使用时治疗效果更为显著。

（5）石膏固定。

严重疼痛上述治疗失败的患者，可用短腿石膏固定足踝关节于中立位1月。

石膏固定治疗的效果主要来自在石膏固定期间强制性的休息。

(6)体外冲击波疗法。

体外冲击波疗法对足底筋膜炎的有效率达到80%，体外冲击波治疗跖腱膜炎的具体机制尚不清楚，震波可促进肌腱和骨交界部新生血管增殖，局部血运增加，加快局部炎症的消退。

注意ESWT的禁忌证包括任何类型的血友病，凝血障碍疾病，恶性肿瘤或者骨骺未闭。

体外冲击波治疗正在应用于足底筋膜
(7)PRP治疗。

PRP对慢性顽固性足底筋膜炎的治疗比可的松注射液更有效和持久。

2.手术治疗
（1）跖腱膜切断术：一些顽固疼痛的病例经过所有非手术治疗后症状仍持续存在，就应当考虑手术治疗。

美国AOFAS指出选择手术治疗之前至少应经过6个月到1年的保守治疗。

手术效果很好，超过95%的患者对手术效果满意。

由于术后的强制休息期也使手术治疗获得更好的疗效。

由于跖腱膜在维持足弓有着重要作用，完全跖筋膜切断松解会导致外侧柱不稳和跟骰关节疼痛。

研究证明∶完全切断跖腱膜可引起患者手术侧步行无力，并较少25%的足弓稳定力量。

所以术中应选择部分切断跖腱膜，一般切断35%-50%的跖腱膜即可。

①开放部分跖腱膜切除
内镜下跖腱膜松解术
（2）跖腱膜微创切断术：近年来，国外使用特制的工具对跖腱膜炎实施微创切断（MPF）。

在内踝下方，跖侧与内侧皮肤交界处插入导针，引导放入微型切刀剪切内侧1/2的跖腱膜。

切口1cm，创伤小、恢复快，受到患者欢迎。

足底筋膜炎大部分可以保守治疗，只有少部分需要手术治疗。