医疗器械经营企业提供贮存、配送服务基本情况表【模板】
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医疗器械经营企业提供贮存、配送服务
基本情况表
填表日期：年月日
企业名称
（按照营业执照填写）
社会信用代码
（按照营业执照填写）
成立日期
（按照营业执照填写）
住所
（按照营业执照填写）
营业期限
（按照营业执照填写）
经营场所
佛山市**区**路**号**室
注册资本（万元）
（按照营业执照填写）
经营许可证/
备案凭证编号
粤*食药监械经营许********号/粤*食药监械经营备********号
库房面积
***（㎡）
冷库总容积
***（m³）
业务覆盖区域
□本市内范围 □省内跨市 □跨省（勾选）
拟提供贮存、配送服务产品范围
（按照实际填写）
其他需要说明的
情况
企业联系人
***
联系电话
***********
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
有效期限
****年**月**日
人员情况
姓名
身份证号
职务
学历
职称
法定代表人
（按照营业执照填写）
******************
企业负责人
***
******************
质量负责人
***
******************
物流负责人
***
******************
企业人员情况
人员总数（人）
质量管理人员（人）
售后服务人员（人）
物流人员（人）
**(人)
**(人)
、配送服务设施设备情况
库房地址
面积/容积
使用情况
广东省**市**区**路**号**室
**m2/**m3
□自有□租用（勾选）
□自有□租用
普通货车
（辆）□自有□租用（勾选）
冷藏车
（辆）□自有□租用（勾选）
法定代表人（签字）（企业盖章）
年月日
基本情况表
填表日期：年月日
企业名称
（按照营业执照填写）
社会信用代码
（按照营业执照填写）
成立日期
（按照营业执照填写）
住所
（按照营业执照填写）
营业期限
（按照营业执照填写）
经营场所
佛山市**区**路**号**室
注册资本（万元）
（按照营业执照填写）
经营许可证/
备案凭证编号
粤*食药监械经营许********号/粤*食药监械经营备********号
库房面积
***（㎡）
冷库总容积
***（m³）
业务覆盖区域
□本市内范围 □省内跨市 □跨省（勾选）
拟提供贮存、配送服务产品范围
（按照实际填写）
其他需要说明的
情况
企业联系人
***
联系电话
***********
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
有效期限
****年**月**日
人员情况
姓名
身份证号
职务
学历
职称
法定代表人
（按照营业执照填写）
******************
企业负责人
***
******************
质量负责人
***
******************
物流负责人
***
******************
企业人员情况
人员总数（人）
质量管理人员（人）
售后服务人员（人）
物流人员（人）
**(人)
**(人)
、配送服务设施设备情况
库房地址
面积/容积
使用情况
广东省**市**区**路**号**室
**m2/**m3
□自有□租用（勾选）
□自有□租用
普通货车
（辆）□自有□租用（勾选）
冷藏车
（辆）□自有□租用（勾选）
法定代表人（签字）（企业盖章）
年月日