自费医疗免责协议书

甲方：（医疗机构名称）
乙方：（患者姓名）
鉴于甲方为乙方提供医疗服务，乙方自愿选择自费接受医疗服务，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，经充分协商，特订立本协议，以资共同遵守。

第一条协议标的
1.1 甲方同意为乙方提供医疗诊断、治疗、护理等医疗服务。

1.2 乙方自愿选择自费接受上述医疗服务，并同意承担所有由此产生的费用。

第二条双方权利义务
2.1 甲方权利义务：
（1）根据乙方的病情提供相应的医疗服务；
（2）对乙方进行必要的医疗检查、治疗和护理；
（3）对乙方病情及治疗情况负责，确保医疗服务的质量；
（4）对乙方个人信息保密，不得泄露给任何第三方。

2.2 乙方权利义务：
（1）如实向甲方提供自己的病情信息；
（2）配合甲方进行医疗检查、治疗和护理；
（3）遵守甲方的各项规章制度；
（4）按约定支付医疗费用；
（5）不得以任何方式干扰甲方的正常医疗秩序。

第三条免责条款
3.1 乙方在医疗过程中因自身原因导致的任何后果，甲方不承担任何责任。

3.2 乙方在医疗过程中因以下原因造成的损失，甲方不承担任何责任：
（1）乙方未如实告知病情信息；
（2）乙方违反医疗规定，擅自改变治疗方案；
（3）乙方在医疗过程中违反甲方的规章制度；
（4）乙方因个人原因导致的意外伤害；
（5）因不可抗力因素导致的意外事件。

3.3 乙方在医疗过程中因自身原因造成的财产损失，甲方不承担任何赔偿责任。

第四条费用支付
4.1 乙方应按甲方要求，在规定时间内支付医疗费用。

4.2 甲方在收到乙方支付的医疗费用后，应及时为乙方提供相应的医疗服务。

第五条争议解决
5.1 甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。

5.2 协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第六条其他
6.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

6.2 本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

甲方（盖章）：
代表人（签字）：
日期：
乙方（签字）：
日期：
见证人：
日期：
本协议经甲乙双方签字（或盖章）并见证人见证后生效，具有法律效力。