输卵管栓堵研究进展
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输卵管栓堵研究进展
作者:王国贤谭一清
来源:《医学信息》2016年第23期
临床上导致女性不孕的病因有多种,其中以输卵管的疾病为代表,占不孕病因的
35%[1],排在各种病因的首位,而输卵管的积水又是输卵管疾病的重要组成部分。
输卵管是精卵相结合的重要场所,有着多种重要的功能,因此输卵管疾病会导致其分泌与转运功能的异常,从而影响到正常妊娠。
输卵管栓堵术的临床应用价值越来越引人瞩目,尤其是介入医学技术的迅速发展以及广泛应用于妇产科领域,因此输卵管积水的预处理也不再只局限于传统妇产科手术。
输卵管栓堵现阶段研究的重心,已从绝育术开始往体外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)前对输卵管积水的处理上转移,本文仅就输卵管栓堵的应用简要综述。
1 IVF-ET的功能原理
早在1849年就有报道用药物封闭输卵管,以及后来开发的阿的平小丸运用于临床20多年[2]。
运用药品封闭输卵管管腔是有副作用的,容易打破子宫宫腔内部环境的平衡和导致腹膜炎的产生,因此对IVF术前治疗输卵管的积水不利。
机械性栓塞不会改变宫腔的内部环境,而微弹簧圈栓堵输卵管正是利用了这一点。
于数字减影血管造影机(digitalsubtraction angiography,DSA)的监控下,经导管将弹簧圈放置于输卵管的峡部和间质部,弹簧圈拉直的长度40 mm左右,卷曲的直径4 mm左右,钢丝的直径0.45 mm左右,其上有许多细小的绒毛结构。
其功能原理:①输卵管管腔被机械栓塞;②由于铂金弹簧圈的放置,导致栓塞局部的微环境发生改变,释放出大量致组织坏死的化学物质,引起轻度的机械性坏死,从而使输卵管腔闭塞;③微弹簧圈上的绒毛可以保护输卵管的动脉不被损伤,从而不改变卵巢供血,大大降低异位妊娠发生的可能性,大幅度提高IVF-ET的成功率。
笔者的一组资料:在DSA机下,运用弹簧圈栓堵有积水的近端输卵管,已有80余例,双侧输卵管栓塞62例,单侧输卵管栓塞有18例,输卵管总数为142条,一次手术后输卵管便栓堵成功。
于术后30~90 d,对每位患者行子宫输卵管造影术(HSG),141条输卵管栓堵结果为阳性,所占比例约99.3%,其中120条输卵管栓堵阳性效果最好,所占比例约85.1%,达120条输卵管,而无效者仅为0.7%。
术后30 d,通过子宫输卵管造影(HSG),了解输卵管堵塞情况、输卵管内弹簧圈的位置和造影剂进入输卵管的情况,来评估疗效,①最佳疗效者:输卵管造影显示,输卵管远端无造影剂进入,输卵管管腔内可见弹簧圈存在,其近端在子宫开口的1 cm内。
②有疗效者:输卵管造影显示,输卵管远端无造影剂进入,输卵管管腔内可见弹簧圈存在,近端的输卵管显示约为1~3 cm。
③无疗效者:输卵管远端可见造影剂进入,或于输卵管伞部和子宫腔内见脱漏的弹簧圈。
对IVF-ET术中各项指标进行比较发现,手术组与正常对照组(无积水)的临床妊娠成功率、受精率、获卵数等未见明显的差异,但是流产率和异位妊娠率有着较明显的差距,流产率明显下降,异位妊娠极少发生,这个结论对于输卵管积水患者欲行IVF-ET术来说,是一种可行而且有效的治疗方法。
2 IVF-ET术用于输卵管栓堵的治疗
迄今为止IVF-ET术用于输卵管疾病引起的不孕症,已有30年的历史。
理论上认为IVF-ET术回避了输卵管问题,不孕患者的妊娠率就应如正常人群,然而理论和实际有时相悖,1976年世界首例成功的IVF-ET术却是异位妊娠[3]。
大量的文献研究表明,IVF-EF术助孕的主要并发症依然是异位妊娠,高出自然妊娠2~5倍[4-5]。
20世纪90年代初有学者认为,输卵管的积水可导致IVF-ET术的种植率下降[6],许多研究表明,试管婴儿受精率的下降,与积水有着莫大关系[7]。
自1978年世界上首例试管婴儿成功诞生后[8],试管婴儿这一技术的妊娠成功率却只有30%[9],但对于存在输卵管积水的患者,其运用IVF-ET技术妊娠的机率却达不到10%,并且其发生自然流产的机率更是正常人群的2倍[10]。
既然积水的反流会让子宫内膜的容受性受到影响,产生毒性作用于胚胎,明显降低试管婴儿术的临床妊娠率及胚胎移植成功率,那么要提高IVF-ET术的成功率,必须阻止输卵管积水的反流就显得异常关键了,所以术前预处理输卵管的积水就显得至关重要了。
因此,生殖医学界人士认为在体外受精-胚胎移植前对积水进行处理是非常有必要的,且此观点被普遍接受。
要提高试管婴儿的妊辰率,对积水预先处理自然是关键。
据文献介绍,而今国内外治疗输卵管积水常用方式有四种:输卵管的切除术、造口术、结扎术和抽吸术[11],其中效果最佳的方式,并发症最少的方式,至今仍悬而未决。
经过许多学者的不断探索研究,研发了输卵管栓堵介入治疗这一新技术,该技术弥补了输卵管切除等传统不孕不育治疗方法的不足。
研究表明经输卵管栓堵术治疗后的患者,其试管婴儿技术的医治期间的各项参考指标如受精率、卵裂率等与对照组患者(无积水者)相比无明显差异。
Darwish等研究者表明[12-14],输卵管栓堵介入技术治疗输卵管积水具有创新性、有效性,是可靠、安全的一种方法。
3 IVF-ET技术的优势
目前,随着不孕患者的逐年递增以及国家二胎政策的开放,IVF-ET技术的适用人群范围在不断扩大,尽管其技术的运用也不断完善成熟,但是与之相关的难点也日益突显。
试管婴儿技术妊娠的成功率受输卵管积水影响,这在相关学科领域内是众所周知的,因此对广大选择试管婴儿技术的不孕不育女性积极、早期进行输卵管积水预处理,是件刻不容缓的事。
目前在治疗输卵管腔内积水上经常使用的方式有结扎、切除、抽吸、造口输卵管四种。
输卵管的切除和结扎,创伤比较大,因为手术中容易损伤到卵巢的主干供血血管,导致卵巢供血减少、功能下降;抽吸和造口术虽可最大限度降低损伤卵巢供血主干血管的几率,但其术后易发生粘连性积水及输卵管妊娠。
有资料表明,试管婴儿术中,患者行输卵管切除侧的卵巢对超排卵治疗的反应性低[15],输卵管栓堵的介入治疗弥补了上述传统方法的缺点,降低了手术的风险,同时不影响卵巢的血供,从而对卵巢功能无影响,并且可以预防输卵管积水的复发及异位妊娠[16]。
临床上盆腔内有严重粘连的不孕患者,强行手术分离会导致输卵管及周围组织的损伤,其更是输卵管栓堵介入治疗技术首选的适应症。
输卵管栓堵介入治疗术是一种简易、安全、经济的新技术,同时又填补了介入学在试管婴儿应用中的一项空缺,使得IVF-ET的发展有一个瓶颈式的突破,明显增加了妊娠成功率,杜绝了输卵管妊娠,尤其是盆腔严重粘连的患者,输卵管栓堵术更是首选的方法。
随着介入技术的不断革新以及在妇科领域的开展应用,传统妇科手术切除不再是输卵管积水治疗的唯一选择。
Rosenfield[17]等学者经宫腔镜辅助将微栓子送入输卵
管近端,术后成功将3个体外受精-胚胎移植入子宫内,34 w后剖宫产下了双胎,这有力的证明了,除去常规手术方案外,堵术或许是个不错的选项,也为IVF-ET术前准备提供了一个新的选择。
4 展望
综上所述,输卵管栓堵属微创手术,在治疗输卵管积水上,不是根治性手段,但与传统手术相比,有着非常明显的优势,具有疗效确切、手术风险低,对卵巢等组织器官功能影响小的特点,是一种值得推广的IVF-ET术前处理输卵管积水的治疗方法,并且是术后杜绝输卵管妊娠发生的最佳选择,有着巨大的发展潜力和广阔的发展前景。
参考文献:
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编辑/张燕。