医疗制度改革PPT课件

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1、提高医疗卫生服务覆盖比例，尤以低收入群体 为主
2、增进社会公平，促进社会和谐发展
3、减轻患病者对其家庭造成的沉重负担
4、减小低收入群体的生存压力，降低极端事件的 发生比例
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1、医疗报销的道德风险 2、医患双方信息不对称造成资源浪费 3、异地报销可能产生的漏洞 4、统筹资金的运营管理风险
至2012年底 城乡居民参保总人数13.4亿 新农合参保人数达到8.32亿人
补：报销比例
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存在问题 1、城乡差距大 2、地域性太强，不随户籍流动 3、低收入群体保障不足 4、存在职业障壁 5、基金设置不透明
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1、促进医疗资源合理分配 2、新型农村合作医疗制度分级缴费 3、初步建立医疗救助体系
3万元——4万元 0.9
0.92 0.95
4万元——封顶 线
0.95
0.97
0.97
三级医院
二级医 院
一级医院
90%
起付线——3万 元
0.91
3万元——4万元 0.94
0.922 0.952
0.94
80%+10%
10万元
0.97
20万元
单次住院 费用超7 万并进入 大额支付 需上报市 医保审核
4万元——封顶 线
检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
（4）三级医院就诊报销20%，每次就诊各项
检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
（5）中药发票附上处方每贴限额1元。
（6）镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。
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2、住院补偿
（1）报销范围：
A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、
元芳，你怎么看
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分级医疗：引导老百姓到基层医院初诊，遇到疑难 病、重病可向大医院转诊，病情好转后转向基层； 建设分级诊疗体系的信息化平台，共享优质医疗资 源，提高分级诊疗体系的运行效率。
对策：通过医保制度在报销范围、额度、比例等方 面的限定
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• 情况1：如果政府管制医疗服务价格，但不管 制药价。医院通过价差获利
方法：借鉴城镇居民医疗保险缴费制度，并根据农 村经济条件，调低起缴比例，根据缴费金额，采用 相应等级的报销比例，最高缴费额可与城镇居民医 疗保险持平；国家财政对经济不发达地区增加补 助；保险基金运营及盈利增强，加大透明程度
成本：地方财政资助金额增加；缴费金额及等级的 核算、审核；国家财政负担增大
15万 15万 17万
基本医疗定点医院中选3家医院和1 单次住院费用
家社区卫生服务机构为本人的定点 7万元（含）
医院。另外，可直接去A类医院、 以上的报市医
定点中医院、定点专科医院
保审核
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患上怪病之前，今年47岁的郑艳良是家里的顶梁 柱，村里有名的壮汉子。
疼痛喊叫得邻居不能入睡 硬汉家中自己锯腿
收益：增加对农村人口的医疗保障，从而减少因救 治不足、不及时而造成的致残、致死；减小城乡医 保差异
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160000
140000 120000 100000
城镇居民基 本医疗保险
80000
60000
门诊 住院 门诊最 住院最 起付 起付 高支付 高支付 40000
金额 金额 额
费用
员
学生儿童 650
城镇老年人 1300
住院 费用
城镇无业居 民、残疾人
员
1300
学生儿童 650
报销比例 0.5 0.5
0.5 0.6 0.6 0.7
封顶线
定点医院
2000
2000 2000
基本医疗定点医院中选3家医院和1家社区卫生服 务机构为本人的定点医院。城镇老年人和无业居
民门诊就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度
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在欠下三十多万债务之后，求医多年的安徽农妇张 艳为家人能做的最后一点贡献是：在病房的卫生间 里了断自己。
这是抗风险能力脆弱的平民家庭，残酷的自保 之举。农村医疗保障的不足使得他们在劫数面前并 无太多选择。
“是我拖累了整个家庭”
“现在国家的政策也好了”
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理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费
（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。
B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费
每天补偿10元，限额200元。
（2）报销比例：镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；
三级医院报销30%。
3、大病补偿
（1）镇风险基金补偿：凡参加农村合作医疗保险的住院病
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报销类别
参保人员类别
起付线
报销比 例
补充医疗保险
封顶线
定点医院门ຫໍສະໝຸດ 费用在职本市社区卫生 服务机构就诊
0.9
1800
非社区卫生服 务机构就诊
0.7
70周岁以下
（非社区卫生
0.7
服务机构就诊）
退休
70周岁以下 1300
（本市社区卫
0.8
生服务机构就
诊）
70周岁以上
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2012用于城乡医疗机构费用
公立医院 农村 民营医院 其他
3% 20%
14% 63%
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追逐大医院
大医院收入， 利润可观
投资更多，优 质资源集中少
数机构
强者更强，弱 者更弱的不利
竞争局面
看病难，看病 贵
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大人，采用 “分级医疗”， 你觉如何？
成本：保险金支付难度增大，数据库、系统压力增 大
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目的：帮助无力支付医疗保健费用者享受基本医疗 服务
方法：制定相关法律从而保障受助者的权益和公 平；政府、地方政府、社会共同筹集资金；由基金 会直接向医疗服务提供者支付费用，从而使其能够 享受基本医疗服务
成本：政府及地方政府财政压力增大；增加社会义 工、志愿者志愿服务时数，对义工、志愿者需求加 大
组员：薛宇 朱逸莲 翟晓芸 齐美林 曹雪梅
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幸福感
平等
基础保障
生老病死 医疗开支
医疗保险、医疗救助制度
缺乏医疗救助、医疗保险产生的事件
——河北硬汉无钱手术自己锯掉病腿
——农村医疗保障严重不足 农妇上吊“救”家人
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城镇职工基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度 城镇居民基本医疗保险制度
额
20000
城镇居民
基本医疗 保险
650 1300
100000
15000 0
0
新型农村 合作医疗 保险
10
0
5000
11000 0
门诊起付金额 住院起付金额 门诊最高支付额住院最高支付额
新型农村合 作医疗保险
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目的：报销不因医院所在地产生差异
方法：计算报销比例时仅以医院等级、住院或门 诊、退休或未退休进行区分，保险金从医疗保险个 人账户及统筹帐户按比例指出
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人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即
5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。
（2）镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗
和化疗补偿年限额1.1万元。
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报销 参保人员类 起付
类别
别
线
城镇老年人 650
城镇无业居
门诊 民、残疾人 650
0.8
无
2万元
基本医疗
定点医院
中选四家
医院为本
人的定点
医院。另
0.15
外，可直
接去A类
医院、定
2万元
点中医院、 定点专科
0.1
医院
0.1
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起付线
报销比例
封顶线 报销比例 封顶线 备注
在职
住院费 用
退休
1300
三级医院
二级医 院
一级医院
1300
起付线——3万 元
0.85
0.87
0.9 10万元 0.85
• 情况2：如果政府不仅管制诊疗服务价格，同 时开始管制药品最高零售价，那么医院可以通 过增加开药数量来应对这一点，患者开支增 加。
• 情况3：政府不但管制医疗服务价格和药品最 高零售价，还进一步管制医院的药品购销加价 率规定其不能超过15%。
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目的：增加缴费金额分级，多缴多得
0.97
0.982 0.982
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1、门诊补偿：
（1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每
次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液
处方药费限额50元。
（2）镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项
检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。
（3）二级医院就诊报销30%，每次就诊各项