血液透析滤过透析滤过课件

联机血液滤过透析
现存肾替代疗法的不足之处
o溶质清除效率低
o溶质清除的选择性较差
o仅能部分模拟肾脏功能
o患者-透析界面的生物不相容性
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第29页，幻灯片共53页
超净水透析
330
第30页，幻灯片共53页
超净水透析
血透用水的AAMI质量标准
（透析液微生物学和内毒素标准）
液体类型 配制透析液用水
微生物计数 （CFU/ml）
关于血液透析滤过透析滤过
1
第1页，幻灯片共53页
世界人口和透析
EU
中国
USA
日本
出典（Table4)より改編
2005年 EDTA開催時の報告より
全球人口：约６４亿人 透析患者：约１３７万人
巴西
2
第2页，幻灯片共53页
世界各国透析患者的数量
人口(亿人） 透析患者(万人)
50
50
40
40
30
30
20
险期 3. 配合肾移植, 不仅可作为移植患者的准备与筛
选措施, 有利时间进行肾移植,也是肾移植术后 的保障(术后ARF、急慢性排异反应等）
445
第45页，幻灯片共53页
目前慢性HD的时间尚无统一 标 准, 目前采用参考值:
• BUN ≥28.6mmol/l
• CRE ≥707.2mol/l • 有高钾血症 • 有代谢性酸中毒 • 有尿毒症症状
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第6页，幻灯片共53页
7
第7页，幻灯片共53页
血液透析工作原理
2 溶质的对流：
指溶质随水的跨膜移动而同时被带出膜外，水跨 膜移动的量越大，随之带出的物质越多。透析过程中 可借助于透析器膜内血液的跨膜压力（正压）及透析 器膜外设定的相反方向的压力（负压），将体内的水 分通过跨膜拉出，与此同时血液内的毒素也被带出来
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第39页，幻灯片共53页
超净水透析
超净水透析的临床价值
✓减少PBMC的激活，降低细胞因子的产生；
✓增加心血管系统的稳定性；
✓减少beta2-MG的产生，降低淀粉样变的发生 率；
✓降低C-反应蛋白水平，减少系统炎症反应；
✓改善营养状况；
✓减少动脉粥样硬化发生率 ✓提高生存率
440
第40页，幻灯片共53页
ultrapure dialysate
From bags
Substitution
on-line
第23页，幻灯片共53页
联机血液滤过透析
联机血液滤过透析的卫生学要求
要求
高质量透析用水 高质量浓缩液 液体流程 消毒 超滤器 时刻警惕细菌污染
达到方式
超滤，双重反渗透 联机准备透析液，干粉碳酸氢盐 特殊设计的机器，回路（无死腔） 严格消毒，防止菌膜形成 严格按照厂家的要求 积极的教育
第24页，幻灯片共53页
联机血液滤过透析
Activated uFilter Ro1 Ro2
Charcoal
Recirculating Loop
Dialysis Station
Softener
Tank
uFilters
Pump 0.1μ+
第25页，幻灯片共53页
联机血液滤过透析
AK 100/200 ULTRA
透析用水和透析液的内毒素超标情况也很严重
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第32页，幻灯片共53页
超净水透析
透析用水现状
流行病学调查发现，7.4%-35.5%的透析用水标 本和11.7%-36.3%的透析液标本不符合AAMI细 菌学标准，而内毒素含量超标的标本比例更高 达44%
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第33页，幻灯片共53页
超净水透析
透析用水的细菌和真菌污染
适当而有效的抗凝
肝素的使用方法
全身肝素化：首剂0.3-0.5mg/kg，维持剂量为， 8mg/ h透析结束前0.5-1h停用。
边缘肝素化：适于有轻度出血的患者，首次750U，维 持剂量600U/h，30分钟一次。（1U=0.008mg）
低分子量肝素：用于有出血倾向的患者。分子量4000-
6000。，主要是抑制活化抗凝血酶Ⅲ的作用，但能保持
血液透析的适应症及时机选择
一.急性肾功能衰竭 HD的目的: 1. 清除过多的水份及毒素 2. 维持酸碱平衡和电解质紊乱 3. 为用药及营养创造条件 4. 避免多脏器功能衰竭等并发症的出现
41
第41页，幻灯片共53页
早期预防性透析指在并发症出现
之前即进行透析治疗,患者出现少尿 4日或无尿2日伴有以下情况可进行
9
第9页，幻灯片共53页
10
第10页，幻灯片共53页
血液透析工作原理
对流清除溶质的影响因素
膜两侧净压力差：膜两侧的净压力差由净水压和渗 透压形成。 其它因素：膜的阻力、膜的表面积、膜两侧不流动 血液和透析液的阻力、血浆蛋白、红细胞压积等。
11
第11页，幻灯片共53页
血液透析工作原理
（二）水分的清除机制：
透过半透膜分子的跨膜移动方式：扩散、对流、渗
透与超滤 4
第4页，幻灯片共53页
血液透析工作原理
（一）溶质清除的机制：
1 溶质的弥散：
扩散：即溶质分子由浓度高的一侧作跨膜运动，溶质的弥 散运动的能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动（布朗 运动）。
是透析器清除废物、毒物，引进碱基、纠正酸中毒的 主要工作原理。
超净水透析
致热源反应的危险因素
➢透析器手工复用； ➢消毒液成份错误；
➢消毒液浓度和接触时间错误；
➢高通量透析/高效率透析；
337
第37页，幻灯Байду номын сангаас共53页
超净水透析
微生物及其碎片的通透性
❖微生物不易穿过完整的透析膜；
❖透析液中G－菌释放的小分子促细胞因子物质可穿
过完整的透析膜； ❖高通量和低通量透析器均对上述促细胞因子物质通 透；
。
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第8页，幻灯片共53页
血液透析工作原理
对流清除溶质的影响因素
溶质的分子量：对中小溶质分子均以相同的速度随水分子 被清除。且清除率相同，与弥散转运有别，因此，对流转 运对中等分子量的溶质能更好的清除。血液滤过治疗就是 利用对流清除原理实现的。 对流转运过程中溶质通过量与膜对该物质的筛系数(SC)有关 ，与分子量大小无关。筛系数是与超滤液中溶质的浓度有关 的一个参数，反映了膜的多孔性以及不同大小孔径在膜的分 布。
(HF)
Log molecular
weight
第27页，幻灯片共53页
联机血液滤过透析
联机血液滤过透析的优点
极高的低分子和中分子毒素清除率； 较佳的血流动力学稳定性； 升高血红蛋白，减少促红素用量； 改善营养学指标； 全面的生物相容性； 减少治疗总费用和储存空间； 降低工作人员的劳动强度；
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第28页，幻灯片共53页
抗Ⅹa活力，而抗血栓作用增强。
无肝素透析
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第15页，幻灯片共53页
联机血液滤过透析
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第16页，幻灯片共53页
RRT 模拟肾脏功能
血泵
原尿
置换液
肾
小 肾小球滤过
球
滤过液
尿量
血液滤过模拟肾脏功能示意图
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第17页，幻灯片共53页
RRT 不同方式
血泵 血 滤 器
前稀释
置置换换液液
0-6000mL/h
透析器对血流 的阻力
病人的静脉压
夹住透析液
入口处
透析液侧的负压-
450mmHg
透析液流出
径路上加泵113
第13页，幻灯片共53页
合适的血管通路
临时性血 管通道
直接穿刺法
经皮静脉插管法
动静脉外瘘
动静脉内瘘
直接动静脉内瘘 移植血管内瘘
永久性血管通 无针穿刺移植血管瘘
路的新方法 永久性右心导管
11
第14页，幻灯片共53页
（德国30个透析中心调查）
Fungi Strep. Acinet. Micro. Flavo. Staphy. Bacilli Coryne. Pseud.
0
20
40
60
80
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超净水透析
透析液的细菌和真菌污染
（德国30个透析中心调查）
Pseud. Coryn. Micro. Staphy. Bacilli Flavo. Acineto. Strep. Klebs.
Fungi
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
第35页，幻灯片共53页
超净水透析
致热源反应的危险因素
➢透析液被细菌和内毒素污染；
➢碳酸氢盐透析液（中心自制机率大于 商品化）； ➢透析器复用（尤其是大于40次），大型 透析中心（大于40个病人） ➢未定期进行透析器膜完整性检查；
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第36页，幻灯片共53页
46
第46页，幻灯片共53页
有水潴留(浮肿、血压升高、高容量血症 、肺水肿、心衰） 并发贫血（血球容积15％）、心包炎、高
血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及 中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫 痫等）
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第47页，幻灯片共53页
三. 急性药物或毒物中毒
• 药物中毒量达致死量
• 严重中毒致低温、低血压、呼吸抑制 • 重度中毒或深昏迷、腱反射消失
超滤液
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第21页，幻灯片共53页
联机血液滤过透析
联机 HDF的原理
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33
第22页，幻灯片共53页
联机血液滤过透析
classical HDF
High-flux
dialysis
On-line
HDF
blood
Standard dialysate
blood
Standard dialysate
blood
• 原有肝肾疾病，估计药物难以排出
• 服用巴比妥类同时服用大剂量的其它镇静剂或催眠 剂者
❖影响通透性的因素包括：透析材料吸附能力、膜 厚度、膜表面蛋白覆盖、复用透析器等；
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第38页，幻灯片共53页
超净水透析
超净水的产生方法及标准
▪ 加装Polysulfone或Polyamide滤器，用冷 滤过方法产生
▪ 双重反渗透装置 ▪ 超净水的标准：微生物计数
<0.1CFU/ml，内毒素测不出
4. 如为非高分解代谢型, 但有少尿或无尿2天 以上,
血CRE ≥442mol/l, BUN ≥20.4mmol/l, CO2CP «13mmol/l
5. 有尿毒症症状,如恶心、呕吐、意识障碍 6. 异型输血者，游离血红蛋白≧ 800mg/l
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第44页，幻灯片共53页
二. 慢性肾功能衰竭
透析目的: 1. 延长患者生命 2. 有可逆急性加重因素的CRF, HD可帮助渡过危
急诊HD:
1. 急性肺水肿 2. 高血钾(血清K+≥6.5mmol/l或 3. 心电图提示高钾)
42
第42页，幻灯片共53页
3. 高分解代谢型 即每日BUN上升≥8.25mmol/l,
CRE上升≥177mol/l, K+上升≥1-2mmol/l, 血清HCO-3下降≥2mmol/l
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第43页，幻灯片共53页
AAMI water
ultrapure water
AB
2008/4008 on-line
AB
infusion
dialysis fluid
infusion
dialysis fluid
第26页，幻灯片共53页
联机血液滤过透析
Clearance
UF rate
Diffusion (HD)
Convection
200
内毒素 (EU/ml) 无标准
透析液
2,000
无标准
冲洗和处理透析器用水
200
5
配制透析器消毒液用水
200
5
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第31页，幻灯片共53页
超净水透析
透析用水现状
70年代早期发现血透病人致热源反应和透析液细菌 污染密切相关 RO水和透析器单用的推广显著减少了致热源反应
透析用水和透析液细菌学超标情况依然严重
5
第5页，幻灯片共53页
血液透析工作原理
弥散清除的影响因素:
➢溶质的浓度梯度：膜两侧的溶质浓度梯度越高，碰撞的频 率越高，溶质转运的速率就越大。
➢半透膜的表面积：表面积越大，其弥散清除率越高。 ➢溶质的分子量：溶质分子量越大，通过半透膜的速率就越 慢
➢溶质的弥散阻力：溶质弥散总的阻力包括邻近透析膜的 血液侧不流动的血液层的阻力和透析液侧不流动透析液层 的阻力，以及透析膜本身的阻力。
超滤：渗透压超滤;静水压超滤。
血液在透析器内流动具有一定压力，血液侧 压力高于透析液侧，若在透析液侧加负压和/或 在血液侧加正压，加大两侧压力差，则水由血 液侧向透析液侧移动。
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第12页，幻灯片共53页
血液透析工作原理
超滤的影响因素
血泵
血液侧的正压50
❖跨 膜 压 即 膜 ～100mmHg 两侧的压力差
20
10
10
0
0
3
出处:根据（Table4)改编 2005年 来自EDTA的报告第3页，幻灯片共53页
血液透析工作原理
透析(dialysis) ：是一种溶液通过半透膜与另一 种溶液进行溶质交换的过程。 半透膜：这种膜的性质只能使流经它的一部分物质通
过，即一定分子大小的物质能通过膜，而不是让溶液 内所有的物质也就是溶质任意通过，膜的孔径越大， 透过的物质种类越多。
超滤液
后稀释
血液滤过
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第18页，幻灯片共53页
RRT 不同方式
血泵 血 滤 器
透析液(
已使用）
透析液(
未使用）
血液透析
119
第19页，幻灯片共53页
RRT 不同方式
血泵
血 滤 器
前稀释
置置换换液液
透析液
透析液 后稀释
血液透析滤过
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第20页，幻灯片共53页
RRT 不同方式
血泵 血 滤 器
单纯超滤