宽QRS波心动过速的鉴别诊断(新)精品文档
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关（低幅多相—ROVT间隔部，呈R形态—ROVT 游离壁部）
起源于右室流出道的VT-1
起源于右室流出道的VT-2
左室间隔面特发性室速的心电图特征
起源于His-Purkinye系统的左后分支区域 V1导联呈右束支传导阻滞形态 QRS宽度多在0.11~0.14秒 电轴左偏或极度右偏 可有室房分离或非固定1：1关系 不能完全排除SVT伴差传，只是SVT合并
+30°
胸前导联正向同向性:绝大多数是VT
胸前导联正向同向性:少数情况下为SVT
宽QRS波心动过速诊断流程
1.Wellens方案 --------- 1978 2.Kindwall方案 ------- 1988 3.Brugada方案 -------- 1991 4.Griffith 方案-------- 1991 5.Vereckei 方案1------- 2007 6.Vereckei 方案2 ------ 2008
Brugada流程图１
V1-V6
均无RS图形
是
RS型指真正的
否
RS波，不是QR， VT
QRS，R或rsR’
是
RS间期＞100ms
RS间期指R波 至S波最低点，
不是S波终点
VT 是
否 房室分离
否
VT 是
V1－V2与V6符合VT图形 否
VT
SVT伴室内差异性传导
Brugada流程（1991年）
﹢ →VT
本例宽QRS心动过速为: VT
本例宽QRS心动过速为: VT
本例宽QRS心动过速为: VT
本例宽QRS心动过速为: ILVT
本例宽QRS心动过速为: SVT经房室旁路前传
本例宽QRS心动过速为: VT
本例宽QRS心动过速为: ROVT-VT
本例宽QRS心动过速为: AF经房室旁路前传
“RBBB+左前分支阻滞”这种特殊差传的机 会少
起源于左室间隔面的特发性VT-1
起源于左室间隔面的特发性VT-2
起源于左室间隔面的特发性VT-3
起源于左室间隔面的特发性VT-4
起源于左室间隔面的特发性VT-5
宽QRS心动过速的诊断思路
粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形 ●胸前导联QRS波是否具有同向性 ●额面电轴是否极度右偏 ●是否为特发性室速 ●是否为房颤经旁路前传
●描记十二导联心电图 ●长条记录最易显露P波导联（V1/下壁）的心电图 ●逆行P波数量少于QRS波数量 ● ST-T形态不规整提示房室分离 ●心室夺获和室性融合波 ●食管导联
ECG长条记录有助于发现VA分离
VA分离的间接征象－ST-T不规整
VT时CB和FB机制示意图
心电图分析-2
心动过速的频率：无价值 心动过速的规整性：注意预激伴房颤 类左束支阻滞的图形时，QRS波宽度应≥160ms，
动过速 80%室性心动过速（起源于His束以下） 室上性心动过速（起源于His束以上）
室上速伴差传
分叉
束支阻滞 旁路前传 其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）
宽QRS心动过速发生机制示意图
病史的价值
作用是提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT
注：(1) 用于左室室速的诊断(2) 不适用于室上性 心动过速伴预激综合征。
(二) Kindwall流程(1988年)
V1或V2导联 r波≥30 ms，这是室性激动在心肌内传导缓慢 之故。
V1或V2导联 S波下降支出现切迹。 V1或V2导联 QRS波群起点到S波最低点的间距RS>60 ms。 V6 有Q波。 QRS波时限≥ 160 ms
宽QRS波心动过速的鉴别诊断
蔡衡 天津医科大学总医院
宽QRS心动过速的鉴别诊断
定义与分类 病史的价值 体检重点 心电图分析 Brugada流程 其它诊断流程 特发性室速 实战练习
前言（定义 起源分类）
宽QRS波心动过速 是指QRS波时限≥ 120ms，频率≥100bpm的心
呈类右束支阻滞时，QRS波宽度应≥140ms ，QRS 波>200ms时，几乎可以肯定为室速 电轴左偏或右偏,倾向VT；额面电轴极度右偏,位 于 “无人区”，几乎仅见于室速 胸前导联QRS同向性高度提示VT
±180 °
无人 区
+120°
轻度或 中度右偏
+90 °
-30 ° 中度
左偏
轻度 左偏
检出室速的敏感性19.9%，特异性95%，正 确诊断率86.5% 。
第四步：Vi/Vt≤1
临床评价
225例：129例 Vi/Vt≤1，117 例VT，12例 SVT；96例Vi/Vt＞1， 84 例SVT，12例VT。
检出室速的敏感性90.7%，特异性95%，正 确诊断率89.3%
rsR′(R＞r)
Rs型，R＞S；
Q波时限＜40 ms，振幅＜0.2
mV
rS或QS型； R型，无Q波
r或Q波起点至S 波最低点＜70 ms；
(四) Vereckei流程（2007年）
房室分离 aVR导联出现起始R波 QRS波形态无束支或分支阻滞形态 Vi/Vt≤1
Vi/Vt诊断标准的原理
第二步：QRS波起始r或q波＞40ms
临床评价
336例：符合QRS波起始r或q波＞40ms标准 74例，65例VT，9例SVT。
检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%， 正确诊断率87.8% 。
第三步：QRS波起始部有顿挫
临床评价
262例：37例QRS波起始部有顿挫，32 例 VT，5例SVT。
①多导联同步记录心电图;
②要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起 点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, 可 选QRS 波始点及终点明确的某一导联, 从此点划 直线以确定多导联的始、终点;
③选择QRS 波呈双相或多相波的导联, 其R波要高, S 波又深的导联。以选择胸导为主, 多选用V3 导 联, 次之为V5, 再次之为V2。个别也可选用肢体导 联;
存在问题
盲区
预激性心动过速
Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后 半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻 近希一浦系统的VT等情况可影响Vi／Vt测 定。
病人的构成
同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。
临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处 理。
少数宽QRS波心动过速的患者，通过心电图 与食管导联检查还不能确定诊断时，需行 心内电生理检查。
寻找房室分离的证据 胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否
＞100ms
观察V1和V6导联的QRS形态
对于LBBB型的 宽QRS心动过 速，牢记提示 VT诊断的V1或 V2的形态
诊断VT的敏感 性为87%，特异 性为100%
观察V1和V6导联的QRS形态
对于RBBB型宽QRS心动 过速，V1呈左兔耳征 或双向波对诊断VT特 异性极高
本例宽QRS心动过速为: VT
本例宽QRS心动过速为:SVT伴差传
本例宽QRS心动过速为: SVT伴LBBB
谢谢!
左/右束支阻滞V1的标准形态
(一) Wellens流程（1978年）
QRS时限>140ms 电轴左偏超过－30° 房室分离与室性夺获 V1 呈RS或RSr′（兔耳型），V6 呈rS或QS型，
R/S<1。
室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间 <140ms，V1呈rSR′型。
④ Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负。
以上流程：房室分离
左、右室速时QRS波的图形特征
aVR单导联诊断的4步流程(2008年）
第一步QRS波起始波为R波
临床评价
482例：146例QRS起始波R波，144例VT, 2例SVT。 检出室速的敏感性38.9%，特异性98.2%，正 确诊断率98.6%。
Vi: QRS波初始40ms的除极速度
Vt: QRS波终末40ms的除极速度
方法
测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始 40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化，计算 起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比 （Vi/Vt）。
机制 室速：除极先慢后快 室上速：除极先快后慢
注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准 中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著 减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也 有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物 所致的影响。
(三) Griffith流程（1991年）
提示室速的变量：心梗病史、aVF 和胸导联的 QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过 40度。
特发性室速:具有特征性心电表 现并能通过RFCA根治的室速
约占所有室速的10% 右室特发性室速多起源于右室流出道
(RVOT) 左室特发性室速多起源于左室间隔面
右室流出道特发性室速的心电图特征
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高幅R形态（仅此一条 即可确诊流出道室速，包括左室流出道室 速）
胸导联QRS呈典型的左束支传导阻滞形态 Ⅰ导联QRS形态与室速在右室流出道的位置有
4步流程 胸前导联无RS型QRS波 RS间期＞100ms 房室分离 具有室速QRS波的特征
Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、 双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤 其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。
3步流程 V4~V6导联以负向波为主 V4~V6导联有qR波 房室分离 （与预激性心动过速相鉴别）
① aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下， LBBB时呈QS或qR型诊断为VT；
② QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT，以上均 阴性诊断为SVT 。
如果一个标准符合可能为室速，如果3到4个符合 则基本肯定为室速。
Griffith所定义的典型BBB诊断标准
V1导联
V6导联
RBBB LBBB
MI+宽QRS心动过速→VT的可能性为98％
病史愈长（>3yrs）→SVT可能性愈大。
体检重点
寻找房室分离的体征 颈静脉 “炮A波” S1强弱不等 逐次心搏间的SBP不等
心电监测下行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止→SVT 显露房扑/房颤
心电图分析-1
寻找房室分离（诊断室速的特异性是 100%，敏感性是20% ）
起源于右室流出道的VT-1
起源于右室流出道的VT-2
左室间隔面特发性室速的心电图特征
起源于His-Purkinye系统的左后分支区域 V1导联呈右束支传导阻滞形态 QRS宽度多在0.11~0.14秒 电轴左偏或极度右偏 可有室房分离或非固定1：1关系 不能完全排除SVT伴差传，只是SVT合并
+30°
胸前导联正向同向性:绝大多数是VT
胸前导联正向同向性:少数情况下为SVT
宽QRS波心动过速诊断流程
1.Wellens方案 --------- 1978 2.Kindwall方案 ------- 1988 3.Brugada方案 -------- 1991 4.Griffith 方案-------- 1991 5.Vereckei 方案1------- 2007 6.Vereckei 方案2 ------ 2008
Brugada流程图１
V1-V6
均无RS图形
是
RS型指真正的
否
RS波，不是QR， VT
QRS，R或rsR’
是
RS间期＞100ms
RS间期指R波 至S波最低点，
不是S波终点
VT 是
否 房室分离
否
VT 是
V1－V2与V6符合VT图形 否
VT
SVT伴室内差异性传导
Brugada流程（1991年）
﹢ →VT
本例宽QRS心动过速为: VT
本例宽QRS心动过速为: VT
本例宽QRS心动过速为: VT
本例宽QRS心动过速为: ILVT
本例宽QRS心动过速为: SVT经房室旁路前传
本例宽QRS心动过速为: VT
本例宽QRS心动过速为: ROVT-VT
本例宽QRS心动过速为: AF经房室旁路前传
“RBBB+左前分支阻滞”这种特殊差传的机 会少
起源于左室间隔面的特发性VT-1
起源于左室间隔面的特发性VT-2
起源于左室间隔面的特发性VT-3
起源于左室间隔面的特发性VT-4
起源于左室间隔面的特发性VT-5
宽QRS心动过速的诊断思路
粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形 ●胸前导联QRS波是否具有同向性 ●额面电轴是否极度右偏 ●是否为特发性室速 ●是否为房颤经旁路前传
●描记十二导联心电图 ●长条记录最易显露P波导联（V1/下壁）的心电图 ●逆行P波数量少于QRS波数量 ● ST-T形态不规整提示房室分离 ●心室夺获和室性融合波 ●食管导联
ECG长条记录有助于发现VA分离
VA分离的间接征象－ST-T不规整
VT时CB和FB机制示意图
心电图分析-2
心动过速的频率：无价值 心动过速的规整性：注意预激伴房颤 类左束支阻滞的图形时，QRS波宽度应≥160ms，
动过速 80%室性心动过速（起源于His束以下） 室上性心动过速（起源于His束以上）
室上速伴差传
分叉
束支阻滞 旁路前传 其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）
宽QRS心动过速发生机制示意图
病史的价值
作用是提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT
注：(1) 用于左室室速的诊断(2) 不适用于室上性 心动过速伴预激综合征。
(二) Kindwall流程(1988年)
V1或V2导联 r波≥30 ms，这是室性激动在心肌内传导缓慢 之故。
V1或V2导联 S波下降支出现切迹。 V1或V2导联 QRS波群起点到S波最低点的间距RS>60 ms。 V6 有Q波。 QRS波时限≥ 160 ms
宽QRS波心动过速的鉴别诊断
蔡衡 天津医科大学总医院
宽QRS心动过速的鉴别诊断
定义与分类 病史的价值 体检重点 心电图分析 Brugada流程 其它诊断流程 特发性室速 实战练习
前言（定义 起源分类）
宽QRS波心动过速 是指QRS波时限≥ 120ms，频率≥100bpm的心
呈类右束支阻滞时，QRS波宽度应≥140ms ，QRS 波>200ms时，几乎可以肯定为室速 电轴左偏或右偏,倾向VT；额面电轴极度右偏,位 于 “无人区”，几乎仅见于室速 胸前导联QRS同向性高度提示VT
±180 °
无人 区
+120°
轻度或 中度右偏
+90 °
-30 ° 中度
左偏
轻度 左偏
检出室速的敏感性19.9%，特异性95%，正 确诊断率86.5% 。
第四步：Vi/Vt≤1
临床评价
225例：129例 Vi/Vt≤1，117 例VT，12例 SVT；96例Vi/Vt＞1， 84 例SVT，12例VT。
检出室速的敏感性90.7%，特异性95%，正 确诊断率89.3%
rsR′(R＞r)
Rs型，R＞S；
Q波时限＜40 ms，振幅＜0.2
mV
rS或QS型； R型，无Q波
r或Q波起点至S 波最低点＜70 ms；
(四) Vereckei流程（2007年）
房室分离 aVR导联出现起始R波 QRS波形态无束支或分支阻滞形态 Vi/Vt≤1
Vi/Vt诊断标准的原理
第二步：QRS波起始r或q波＞40ms
临床评价
336例：符合QRS波起始r或q波＞40ms标准 74例，65例VT，9例SVT。
检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%， 正确诊断率87.8% 。
第三步：QRS波起始部有顿挫
临床评价
262例：37例QRS波起始部有顿挫，32 例 VT，5例SVT。
①多导联同步记录心电图;
②要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起 点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, 可 选QRS 波始点及终点明确的某一导联, 从此点划 直线以确定多导联的始、终点;
③选择QRS 波呈双相或多相波的导联, 其R波要高, S 波又深的导联。以选择胸导为主, 多选用V3 导 联, 次之为V5, 再次之为V2。个别也可选用肢体导 联;
存在问题
盲区
预激性心动过速
Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后 半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻 近希一浦系统的VT等情况可影响Vi／Vt测 定。
病人的构成
同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。
临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处 理。
少数宽QRS波心动过速的患者，通过心电图 与食管导联检查还不能确定诊断时，需行 心内电生理检查。
寻找房室分离的证据 胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否
＞100ms
观察V1和V6导联的QRS形态
对于LBBB型的 宽QRS心动过 速，牢记提示 VT诊断的V1或 V2的形态
诊断VT的敏感 性为87%，特异 性为100%
观察V1和V6导联的QRS形态
对于RBBB型宽QRS心动 过速，V1呈左兔耳征 或双向波对诊断VT特 异性极高
本例宽QRS心动过速为: VT
本例宽QRS心动过速为:SVT伴差传
本例宽QRS心动过速为: SVT伴LBBB
谢谢!
左/右束支阻滞V1的标准形态
(一) Wellens流程（1978年）
QRS时限>140ms 电轴左偏超过－30° 房室分离与室性夺获 V1 呈RS或RSr′（兔耳型），V6 呈rS或QS型，
R/S<1。
室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间 <140ms，V1呈rSR′型。
④ Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负。
以上流程：房室分离
左、右室速时QRS波的图形特征
aVR单导联诊断的4步流程(2008年）
第一步QRS波起始波为R波
临床评价
482例：146例QRS起始波R波，144例VT, 2例SVT。 检出室速的敏感性38.9%，特异性98.2%，正 确诊断率98.6%。
Vi: QRS波初始40ms的除极速度
Vt: QRS波终末40ms的除极速度
方法
测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始 40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化，计算 起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比 （Vi/Vt）。
机制 室速：除极先慢后快 室上速：除极先快后慢
注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准 中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著 减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也 有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物 所致的影响。
(三) Griffith流程（1991年）
提示室速的变量：心梗病史、aVF 和胸导联的 QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过 40度。
特发性室速:具有特征性心电表 现并能通过RFCA根治的室速
约占所有室速的10% 右室特发性室速多起源于右室流出道
(RVOT) 左室特发性室速多起源于左室间隔面
右室流出道特发性室速的心电图特征
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高幅R形态（仅此一条 即可确诊流出道室速，包括左室流出道室 速）
胸导联QRS呈典型的左束支传导阻滞形态 Ⅰ导联QRS形态与室速在右室流出道的位置有
4步流程 胸前导联无RS型QRS波 RS间期＞100ms 房室分离 具有室速QRS波的特征
Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、 双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤 其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。
3步流程 V4~V6导联以负向波为主 V4~V6导联有qR波 房室分离 （与预激性心动过速相鉴别）
① aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下， LBBB时呈QS或qR型诊断为VT；
② QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT，以上均 阴性诊断为SVT 。
如果一个标准符合可能为室速，如果3到4个符合 则基本肯定为室速。
Griffith所定义的典型BBB诊断标准
V1导联
V6导联
RBBB LBBB
MI+宽QRS心动过速→VT的可能性为98％
病史愈长（>3yrs）→SVT可能性愈大。
体检重点
寻找房室分离的体征 颈静脉 “炮A波” S1强弱不等 逐次心搏间的SBP不等
心电监测下行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止→SVT 显露房扑/房颤
心电图分析-1
寻找房室分离（诊断室速的特异性是 100%，敏感性是20% ）