泸州市特种设备监督检验所监督检验申请书
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3、按照相关安全技术规范的规定，监督检验是在你单位自检合格的基础上，对相应设备的安全性能进行的监督验证。监督检验不能代替你单位的自检。请你单位按照相关安全技术规范或者本所编制的监督检验方案（大纲）的要求，在相应的停止点上提前2个工作日告知我所承担监督检验任务的检验室负责人，以便安排相应的监督检验工作，如你单位未按要求告知，由此而造成的一切损失和后果，由你单位自行承担。
本次报检申请承担监督检验工作的业务室负责人/联系电话
口锅炉室：胡启凡/、,口容器室：方涛∕v
口综合业务室：赵恒忠/、；口机电二室：刘邦国/、
投诉举报电话
/
检验服务大厅接收人
时间
检验业务室受理意见
受理意见
口同意
□不同意，原因：
受理人
时间
申请单位：
申请单位注意事项
1、检验服务大厅只接收你单位的报检申请，是否受理报检将由本所承担相应检验工作的检验业务室负责人依据相关安全技术规范或者相关规定的要求作出决定后，以电话或者短信方式告知你单位。
2、按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》的有关规定，你单位本次申请监督检验的特种设备应缴纳相应的检验检测费用，如你单位不按规定微纳检验检测费用，我所将不受理你单位的报检申请，由此造成的一切损失和后果，由你单位自行承担。
泸州市特种设备监督检验所
监督检验申请书
申请单位
（与许可证相同）联系人联系来自话申请监督检验类别及数量
设备类别
监督检验类别
数量
锅炉
口产品口安装口改造口维修
压力容器
口产品口安装口改造口维修
压力管道
口管道元件口安装口改造口维修
起重机械
口安装口改造口维修
厂（场）内机动车辆
□首次检验口改造口维修
申请时间
设备使用单位
设备使用单位地址
联系人
联系电话
申请监督检验单位申明及承诺
我单位已根据《特种设备安全监察条例》的有关规定，在泸州质量技术监督局特种设备监察部门办理了相应的告知手续。我单位特此提出申请，请贵所根据《特种设备安全监察条例》及相关安全技术规范的有关规定，对我单位的施工质量进行监督检验。在此，我单位承诺：所提交的资料的内容真实有效；按规定足额缴纳检验检测费用；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及相关安全技术规范和标准的规定，保证施工质量，积极配合有关监督检验人员的工作，保证监督检验工作的顺利进行！
本次报检申请承担监督检验工作的业务室负责人/联系电话
口锅炉室：胡启凡/、,口容器室：方涛∕v
口综合业务室：赵恒忠/、；口机电二室：刘邦国/、
投诉举报电话
/
检验服务大厅接收人
时间
检验业务室受理意见
受理意见
口同意
□不同意，原因：
受理人
时间
申请单位：
申请单位注意事项
1、检验服务大厅只接收你单位的报检申请，是否受理报检将由本所承担相应检验工作的检验业务室负责人依据相关安全技术规范或者相关规定的要求作出决定后，以电话或者短信方式告知你单位。
2、按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》的有关规定，你单位本次申请监督检验的特种设备应缴纳相应的检验检测费用，如你单位不按规定微纳检验检测费用，我所将不受理你单位的报检申请，由此造成的一切损失和后果，由你单位自行承担。
泸州市特种设备监督检验所
监督检验申请书
申请单位
（与许可证相同）联系人联系来自话申请监督检验类别及数量
设备类别
监督检验类别
数量
锅炉
口产品口安装口改造口维修
压力容器
口产品口安装口改造口维修
压力管道
口管道元件口安装口改造口维修
起重机械
口安装口改造口维修
厂（场）内机动车辆
□首次检验口改造口维修
申请时间
设备使用单位
设备使用单位地址
联系人
联系电话
申请监督检验单位申明及承诺
我单位已根据《特种设备安全监察条例》的有关规定，在泸州质量技术监督局特种设备监察部门办理了相应的告知手续。我单位特此提出申请，请贵所根据《特种设备安全监察条例》及相关安全技术规范的有关规定，对我单位的施工质量进行监督检验。在此，我单位承诺：所提交的资料的内容真实有效；按规定足额缴纳检验检测费用；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及相关安全技术规范和标准的规定，保证施工质量，积极配合有关监督检验人员的工作，保证监督检验工作的顺利进行！