抗菌药物的选择ppt课件
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(二)根据病原菌
1、脑膜炎双球菌: •大剂量青霉素, •氯霉素, •头孢三嗪等;
2、肺炎链球菌:
首选:青霉素G。 替换:头孢呋辛,
头孢克罗, 头孢羟氨苄, 头孢氨苄。
表、 肺炎球菌肺炎的治疗
肺炎球菌的级别
首选抗生素
替代抗生素
青霉素敏感 、
青霉素G或V,阿莫西林
头孢唑林、头孢噻肟 头孢曲松、大环内酯类 氨苄西林、多西环素
氨基糖苷类 氟喹诺酮类 碳青霉烯类
13、嗜麦芽窄食假单胞菌
(1)该菌是广谱抗生素,特别是亚 胺培南大量使用后新出现的致病菌; (2)它以天然的外膜通透性差而广 泛耐药 (3)治疗:
替卡西林/克拉维酸+环丙沙星 替卡西林/克拉维酸+SMZ/TMP
14、军团菌:
首选:红霉素或联合利福平,环 丙沙星,左氧氟沙星 替代:新大环内酯类联合利福平
泌尿道感染(大肠杆菌)
首选:氨苄西林(只限敏感株) 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 氨基糖苷类 头孢菌素类 抗假单胞青霉素类
替换:亚胺培南 氨曲南 氟喹诺酮(耐药株增多)
9 、 产 ESBL 的 大 肠 杆 菌 、 肺 炎可雷伯菌
碳青霉烯类 β-内酰胺酶抑制剂复合药 头霉素类 4代头孢菌素,如头孢吡肟
10、鲍曼不动杆菌 (肺炎,全身感染)
(1)尿道感染:
首选—பைடு நூலகம்苄西林/阿莫西林/青霉素+/氨基糖苷类抗生素。
替换---万古霉素、呋喃妥因、氟喹诺 酮类。
(2)伤口感染,腹腔感染:
首选—氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷 类抗生素。
替换---万古霉素、亚胺培南(粪肠球 菌感染)。
肠球菌
(3)心内膜炎: 首选—青霉素G或氨苄西林+庆大霉素或链霉
素。 替换---万古霉素+庆大霉素或链霉素。
(4)万古霉素耐药株的治疗: 首选:奎奴普丁-达福普丁 某些菌株对氯霉素,四环素或氟喹诺酮
类敏感,但临床结果不定。 替换:替考拉宁(大多数耐药) 新生霉素+环丙沙星或多西环素 呋喃妥因(尿道感染)
7、肺炎克雷伯菌 (败血症,肺炎,腹腔感染) 首选:亚胺培南
首选:亚胺培南 氟喹诺酮+/-阿米卡星 氟喹诺酮+/-头孢他啶或头
孢哌酮-舒巴坦 替换:头孢吡肟
哌拉西林
11、铜绿假单胞菌 (败血症,肺炎,腹腔感染)
首选:哌拉西林+氨基糖苷类 替换:氨基糖苷类+/-碳青霉烯类
或-头孢他啶 或氨曲南 或头孢吡肟 或环丙沙星
铜绿假单胞菌(尿道感染)
首选:氨基糖苷类 哌拉西林 氟喹诺酮类
3代头孢菌素 β-内酰胺酶抑制剂复合药 氟喹诺酮 氨曲南 替换:氨基糖苷类 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 哌拉西林 头孢吡肟
8、大肠杆菌 ( 败血症,腹腔感染,伤口感染)
首选:3代头孢菌素 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶
替换:亚胺培南 氨基糖苷类 氟喹诺酮(耐药株多) 第 1代或2代头孢菌素 氨曲南 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 哌拉西林 β-内酰胺酶抑制剂复合药
•阿奇霉素:半衰期长。 •罗红霉素: •克拉霉素:
氨基糖苷类抗生素
共同特点:
.水溶性好,性质稳定;
.抗菌谱广,对葡萄球菌属、需氧G-杆菌 均具有良好抗菌活性,某些品种对结核杆 菌有作用,其作用在碱性环境中较强。
.细菌对不同品种之间有部分或完全性交 叉耐药。
.胃肠道吸收差,肌肉注射后大部分经肾 脏以原形排出,应根据肾功能损害的程度 调整药量。
临床如何选择抗菌药物
主要根据 1、病变部位 2、病原菌的药敏 3、病情的轻重
一、根据部位:
(一) 横隔以上的感染: 主 要 为 G+ 球 菌 , 首 选 青 霉 素G,严重感染加氨基糖苷类 抗生素。 金葡菌首选苯唑青霉素,头 孢唑啉、头孢美唑 MRSA:首选万古霉素
社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治 疗
.有耳、肾毒性。
氨基糖苷类抗生素的耳毒性
•前庭功能失调毒性顺序为:庆大 霉素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡 星>卡那霉素。 •耳蜗神经损害程度顺序为:庆大 霉素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉 素>奈替米星。
喹诺酮类抗菌药物
•第一代(1962年) 奈啶酸 仅用于尿路感染。 •第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、肠道 感染。 •第三代(1980年) 氟喹诺酮类 可用于各系统 感染的治疗。 •新氟喹诺酮类,可用于厌氧菌治疗。
克林霉素, 复方磺胺甲恶唑, 氟喹诺酮类。
MRSA
首选:万古霉素单用或联合 利福平或奈替米星 替代(需经体外药敏试验): 氟喹诺酮类 碳青霉烯类 壁霉素
5、流感嗜血杆菌:
首选:第2,3代头孢菌素, 新大环内酯类 复方磺胺甲恶唑, 氟喹诺酮类。
替代: β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制 剂
6、肠球菌:
青霉素低耐 MIC 0.12~1ug/ml 青霉素G 200~300MU IV Q4H,
头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林, 氟喹诺酮类
克林霉素,多西环素
青霉素高耐 MIC> 1ug/ml
万古霉素,氟喹诺酮类
4、金葡菌:
MSSA •首选:苯唑西林单用或联合 利福平、庆大霉素 • 替代:头孢唑林或头孢呋辛,
(3)疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素, 或优先选择氨苄西林/舒巴坦,阿莫西林/克 拉维酸。
医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性 抗菌治疗
轻中症HAP:
常见病原体:肠杆菌科细菌,流感嗜 血杆菌,肺炎链球菌,MSSA等。
抗菌药物选择:
(1) 第2,3代头孢菌素(不必包括具有 抗假单胞菌活性者)
•第3代头孢菌素对多种青霉素酶稳定,对革兰阴性 菌的抗菌活性作用增强,其中某些品种对绿脓杆菌 有较好的抗菌作用,某些品种的血清半衰期较长。
第1代头孢菌素:
–头孢氨苄(4号) –头孢唑啉(5号) –头孢拉定(6号) –头孢羟氨苄
第2代头孢菌素:
•头 孢 呋 辛 : 除 肠 球 菌 属 耐 药 外 , 对 多 数 G+ 菌 有 较 强 抗 菌 作 用 , 对 G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血 脑屏障,为治疗化脓性脑膜炎选用 药物。
抗菌药物的选择
常用抗菌药物的特点
头孢菌素类抗生素
1.特点 具有抗菌作用强,耐青霉素 酶,临床疗效高,毒性低, 过敏反应较青霉素类少等特 点。
分
类
•第1代头孢菌素虽对青霉素酶稳定,但仍为许多革 兰阴性菌产生的β-内酰胺酶所破坏,主要用于产青 霉素酶金葡菌和某些革兰阴性菌感染。
•第2代头孢菌素对多数青霉素酶稳定,其抗菌谱较 第1代为广,对革兰阴性菌的作用较第1代增强,但 对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差。
强力霉素联合利福平
15、厌氧菌:
首选:甲硝唑, 克林霉素, β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂
替代:替硝唑, 氨苄西林, 阿莫西林, 头孢西丁
16、真菌:
•首 选 : 氟 康 唑 , 两 性 霉 素 B ( 新 型 隐球菌,念珠菌属和组织胞浆菌) •替代: •5-氟胞嘧啶(念珠菌,隐球菌) •伊曲康唑(曲霉菌,组织胞浆菌属, 隐球菌属,部分念珠菌)
1、青壮年、无基础疾病患者:
• 常见病原体:肺炎链球菌,肺炎支原体, 肺炎衣原体,流感嗜血杆菌等。
• 抗菌药物选择:大环内酯类, 青霉素, 复发磺胺甲恶唑,
多西环素,
第1代头孢菌素, 新喹诺酮类(如左氧氟沙星, 司帕沙星等)
2、老年人或有基础疾病患者:
•常见病原体:肺炎链球菌,流感嗜血 杆菌,需氧G-杆菌,金黄色葡萄球菌, 卡他莫拉菌等。 • 抗菌药物选择: •第2代头孢菌素, •β内酰胺类/β内酰胺 酶抑制剂,或 联合大环内酯类; •新喹诺酮类(如左氧氟沙星,司帕沙 星等)。
3、需要住院患者:
•常见病原体:肺炎链球菌,流感嗜血杆菌, 复合菌(包括厌氧菌),需氧G-杆菌,金黄色葡 萄球菌,肺炎衣原体,呼吸道病毒等。 •抗菌药物选择: (1) 第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类; (2) 头孢噻肟或头孢曲松,单用或联合大环内 酯类。 (3) 新喹诺酮类或新大环内酯类; (4) 青霉素或第1代头孢菌素,联合喹诺酮类 或氨基糖苷类。
4、重症患者:
• 常见病原体:肺炎链球菌,需氧G-杆菌, 军团菌,肺炎支原体,呼吸道病毒,流感嗜 血杆菌等。
•抗菌药物选择:
(1) 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松;
(2) 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内 酰胺酶抑制剂或头孢菌素类,或前两者之一 联合大环内酯类。
(3) 碳青霉烯类。
(4) 青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基
替换:碳青霉烯类 或头孢他啶 或氨曲南 或头孢吡肟
12、阴沟肠杆菌,产气肠 杆菌(菌血症和肺炎)
首选药: 碳青霉烯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 抗假单胞青霉素类
替换药:3代头孢菌素类 或氨曲南 或头孢吡肟
阴 沟 肠 杆 菌 , 产 气 肠 杆 菌(尿道感染)
首选:3代头孢菌素类 替换:抗假单胞青霉素类
•美洛培南:抗菌作用增强,不良 反应较亚胺培南小。
氨曲南:
对G-菌作用强,对β-内酰胺 酶稳定,对不动和各种厌氧 菌敏感性差,对G+菌和军团 菌耐药。
大环内酯类抗生素
特点 . 抗 菌 谱 窄 , 主 要 作 用 于 G+ 球 菌 , 军 团菌、支原体、衣原体。 .细菌对不同品种有不完全交叉耐药性。 .药物不易透过血脑屏障。 .血药浓度低,在组织中浓度较高,特别 在前列腺中可达有效抑菌浓度。 .主要经胆汁排泄,进行肠肝循环。 .主要不良反应为胃肠道反应,静脉给药 易引起血栓性静脉炎。
(2) 广谱β内酰胺类 /β内酰胺酶抑制 剂(替卡西林/克拉维酸,头孢哌酮/舒 巴坦,哌拉西林/他佐巴坦)。
(3)碳青霉烯类(如亚胺培南)
(4)必要时联合万古霉素(针对MRSA)
(5)当估计真菌感染可能时应选用有效 抗真菌药物。
横隔以下的感染:
可选哌拉西林,第3代头孢菌素,喹诺 酮类抗菌药物,病情严重可加用氨基 糖苷类抗生素; 腹腔感染:要考虑厌氧菌感染,应加 用甲硝唑; 胆道感染:可选哌拉西林,头孢哌酮; 泌尿道感染:喹诺酮类抗菌药物; 消化道感染:喹诺酮类抗菌药物;
•头孢克罗:对G+菌抗菌活性较头 孢氨苄强,对大肠、肺炎杆菌,奇 异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿。
第3代头孢菌素:
•头孢噻肟:对β-内酰胺酶稳定,对肠杆菌科有极强的抗菌 活性,对不动杆菌,绿脓杆菌,厌氧菌无效,对阴沟杆菌, 产气肠杆菌较差。
•头孢三嗪:半衰期较长;易透过血脑屏障。
•头孢他啶:对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科 高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉;对脆弱类杆菌,难辩 梭状杆菌活性较差;对MRSA,肠球菌耐药。 •头孢哌酮:对绿脓杆菌有较好作用,对G+菌和肠杆菌科细 菌的活性多较头孢噻肟等3代头孢为弱,对β-内酰胺酶稳 定差,难以通过血脑屏障。
•头 孢 美 唑 : 抗 菌 谱 同 上 , 抗 菌 作 用较头孢西丁略强。
碳青霉烯类抗生素
•亚胺培南:抗菌谱广,对多数葡 萄球菌属,多种链球菌科细菌均敏 感,对肠杆菌科细菌活性逊于头孢 噻肟,对沙雷,不动,假单胞菌属 作用较头孢噻肟强,对脆弱类杆菌 活性最强,对G+厌氧菌和梭状芽 胞杆菌的作用与青霉素,克林霉素 及甲硝唑相仿。
糖苷类。
说明:
(1) 青霉素中介水平(MIC0.1-1.0ug/ml)耐药肺 炎链球菌肺炎仍可选择青霉素,但需提高剂 量(240万U,q4-6h),高水平耐药或存在耐药 危险因素时应选择头孢噻肟、 头孢曲松、 新喹诺酮类;或万古霉素,亚胺培南。
(2)支气管扩张症并发肺炎,铜绿假单胞菌是 常见病原体,经验性治疗药物选择应兼顾及 此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。
(2) β内酰胺类 /β内酰胺酶抑制剂
(3) 青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或
克
林霉素联合大环
重症HAP:
常见病原体: 铜绿假单胞菌, MRSA, 不动杆菌, 肠杆菌科细菌, 厌氧菌等。
抗菌药物选择:氟喹诺酮类或氨基糖
苷类联合下列药物之一
(1)抗假单胞菌β内酰胺类头孢他啶, 头孢哌酮,哌拉西林,替卡西林等。
17、巨细胞病毒
首选:更昔洛韦单用或联合静 脉用 丙种球蛋白(IVIG) 替代:磷甲酸钠
18、卡氏肺囊虫
首选:复方磺胺甲恶唑, 替代:戊烷脒,
氨苯砜
(三)根据病情严重程度
1、败血症:联合治疗,常用β-内酰胺类 抗生素和氨基糖苷类抗生素联合。 2、粒细胞缺乏伴感染:使用广谱抗生素, 如头孢他定,亚胺培南等。 3、免疫功能低下伴感染:使用广谱、强 效抗生素。
•头孢哌酮-舒巴坦:β-内酰胺酶稳定,增强对绿脓杆菌, 葡萄球菌,脆弱类杆菌有作用。
头霉素类抗生素
•头孢西丁:对β-内酰胺酶高度稳 定 , 对 G+ 菌 作 用 较 头 孢 噻 吩 差 , G+ 厌 氧 菌 皆 敏 感 , 对 淋 球 菌 , 流 感杆菌较头孢呋辛差,对肠杆菌属, 沙雷菌属作用弱,对肠球菌,李斯 特菌及绿脓杆菌耐药.