开学返校学生健康申报卡及承诺书(学生用表)

开学返校学生健康申报卡及承诺书（学生用
表）
同学你好！为有效防控新冠肺炎疫情，确保你和他人的健康，请如实填报你近期的健康状况，非常感谢！
一、一般情况
姓名：性别：联系电话：
出生日期：年月日身份证号：
现住址：省市县(区) 乡(镇、街道) 村(小区)
所在学院及班级：
二、流行病学史
两周内，你是否有以下情况（在符合的选项处打√表示，下同）
1.到过疫情中高风险地区：□是□否
2.接触过来自中高风险地区的发热或呼吸道症状患者：□是□否
3.周围2人及以上出现发热、干咳等症状：□是□否
4.接触过新冠肺炎的确诊患者或疑似患者：□是□否
5.国外旅居史或接触国外回国人员：□是□否
6. 本人出现发热、干咳等症状：□是□否
如有本人、家人、同住人员出现发热、干咳等症状者，请描述患者姓名、与申报人关系、诊治情况及最后接触时间等：
健康承诺书
本人承诺：
1．返校前14天身体健康，无发热、胸闷、乏力、干咳等症状，并持有防疫健康信息码。

2．返校前14天未接触确诊或疑似新冠肺炎患者。

3．返校前14天无疫情防控重点地区旅居经历，未密切接触疫情防控重点地区返乡人员。

4．返校前14天无国（境）外旅居史或未接触过国（境）外人员。

5. 申报卡所有申报填写内容真实准确。

如有虚假瞒报，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，本人愿意承担一切法律责任。

承诺人（学生）签名：家长签名：
日期：年月日
备注：此申报卡及承诺书需双面打印，手写签名。

若因客观原因不具备打印条件，可双面抄写该表并签字。