身体问题调查问卷模板

尊敬的参与者：
您好！为了更好地了解您的身体健康状况，以便为您提供更精准的健康指导和服务，我们特此开展本次身体问题调查问卷。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。

本问卷所收集的信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 性别：
（1）男
（2）女
（3）其他
2. 年龄：
（）岁
3. 职业：
（1）学生
（2）白领
（3）教师
（4）医生/护士
（5）工人
（6）自由职业者
（7）其他
4. 婚姻状况：
（1）未婚
（2）已婚
（3）离婚
（4）丧偶
5. 居住地：
（1）城市
（2）农村
二、身体症状及疾病史
6. 您是否有以下症状？（可多选）（1）头痛
（2）头晕
（3）失眠
（4）心悸
（5）胃痛
（6）关节疼痛
（7）乏力
（8）其他（请说明：_________）7. 您是否有以下疾病史？（可多选）（1）高血压
（2）糖尿病
（3）心脏病
（4）哮喘
（5）关节炎
（6）胃炎
（7）抑郁症
（8）焦虑症
（9）其他（请说明：_________）
8. 您是否有家族遗传病史？（可多选）（1）高血压
（2）糖尿病
（3）心脏病
（4）哮喘
（5）关节炎
（6）癌症
（7）其他（请说明：_________）
三、生活习惯
9. 您的睡眠质量如何？
（1）非常好
（2）较好
（3）一般
（4）较差
（5）非常差
10. 您的饮食习惯如何？
（1）均衡饮食
（2）偏食
（3）挑食
（4）不规律饮食
11. 您的饮酒情况：
（1）不饮酒
（2）偶尔饮酒
（3）经常饮酒
（4）酗酒
12. 您的吸烟情况：
（1）不吸烟
（2）偶尔吸烟
（3）经常吸烟
（4）烟瘾很大
13. 您的锻炼频率：
（1）每天锻炼
（2）每周锻炼
（3）偶尔锻炼
（4）不锻炼
14. 您的工作压力如何？（1）非常大
（2）较大
（3）一般
（4）较小
（5）非常小
四、心理健康
15. 您的心理健康状况如何？（1）非常好
（2）较好
（3）一般
（4）较差
（5）非常差
16. 您是否有过以下心理问题？（可多选）
（1）焦虑
（2）抑郁
（3）恐惧
（4）自卑
（5）其他（请说明：_________）
五、其他
17. 您对以下健康问题有何看法？（可多选）
（1）饮食健康
（2）运动锻炼
（3）心理健康
（4）定期体检
（5）其他（请说明：_________）
18. 您认为以下哪些因素对身体健康影响较大？（可多选）（1）遗传因素
（2）生活习惯
（3）心理因素
（4）环境因素
（5）其他（请说明：_________）
19. 您对本次调查问卷有何建议或意见？
感谢您的耐心填写！祝您身体健康，生活愉快！【调查问卷结束】
注：本问卷旨在了解您的身体问题，请根据。