实验动物伦理审查表
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主任委员签（章Stamp）:
Signature(stamp)of Chairman of Committee
年（Y）月（M）日（D）
Na01c of Pr incipal In v tigacor
动物实验设施许可证编号
动物实验负贲人
Contact Person
电话和信箱
Contact T el.No.and Emai l
讲题实施动物实验的人数
Number of lmplcmcnt
实验动物上岗证编号
Number of permit
动物来源
Animal origin
许可证编号
Certificate number
品种/品系(Breed/Strain):
等级(Grade)：
规格(Specifications)：
数量(Number)：只(♀只；♂只)
拟实验日期（Experimental period）:年月日至年月日
实验要点,包括实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等(Outline of experiments, experimental methods, observational index, executing animal method et. al)：
实验动物福利伦理审查表
ApplicationFormatfor Ethical Approval for ResearchInvolvingAnimals
申请日期：年月日受理编号：
Appl.Data Y M D Appl.NO.
课题名称及编号
Program and No.
讲题来源
sponsor讲题ຫໍສະໝຸດ 贲人年(Y)月(M)日(D)
实验动物中心意见(Directorof Dept.of Lab Animal Science)：同意(Agree)□不同意(Disagree)□签名
(Signature)
实验动物福利与伦理委员会意见(The Animal Care & Welfare Committee)：
同意(Agree)□不同意(Disagree)□
声明：1.我将自觉遴守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，同泣接受伦理委员会和实验动物室信理者的监督与检查”
2.本人保证本申请表中所填内容真实、详尽和易懂
Declaration:1.I will abide by the law and regulation stipulation,and accept the supervision andinspcetionby the committee and laboratory animal department .
2. The info rmation I have given is ace田ate , de口ilcd and comprehensi,ve
声明人:课题负责人签(章）指导老师签（章）
Dcclarant:Signature(stamp) of PlSignature (stamp) of advisor
Signature(stamp)of Chairman of Committee
年（Y）月（M）日（D）
Na01c of Pr incipal In v tigacor
动物实验设施许可证编号
动物实验负贲人
Contact Person
电话和信箱
Contact T el.No.and Emai l
讲题实施动物实验的人数
Number of lmplcmcnt
实验动物上岗证编号
Number of permit
动物来源
Animal origin
许可证编号
Certificate number
品种/品系(Breed/Strain):
等级(Grade)：
规格(Specifications)：
数量(Number)：只(♀只；♂只)
拟实验日期（Experimental period）:年月日至年月日
实验要点,包括实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等(Outline of experiments, experimental methods, observational index, executing animal method et. al)：
实验动物福利伦理审查表
ApplicationFormatfor Ethical Approval for ResearchInvolvingAnimals
申请日期：年月日受理编号：
Appl.Data Y M D Appl.NO.
课题名称及编号
Program and No.
讲题来源
sponsor讲题ຫໍສະໝຸດ 贲人年(Y)月(M)日(D)
实验动物中心意见(Directorof Dept.of Lab Animal Science)：同意(Agree)□不同意(Disagree)□签名
(Signature)
实验动物福利与伦理委员会意见(The Animal Care & Welfare Committee)：
同意(Agree)□不同意(Disagree)□
声明：1.我将自觉遴守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，同泣接受伦理委员会和实验动物室信理者的监督与检查”
2.本人保证本申请表中所填内容真实、详尽和易懂
Declaration:1.I will abide by the law and regulation stipulation,and accept the supervision andinspcetionby the committee and laboratory animal department .
2. The info rmation I have given is ace田ate , de口ilcd and comprehensi,ve
声明人:课题负责人签(章）指导老师签（章）
Dcclarant:Signature(stamp) of PlSignature (stamp) of advisor