完全性肺静脉异位回流矫治术的护理配合

完全性肺静脉异位回流矫治术的护理配合
陈梅丽，谢梅孙，周燕，李晓峰
Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｃａｒｅ　ｏｆ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ　ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｏｔａｌ　ａｎｏｍａｌｏｕｓ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　
ｖｅｎｏｕｓ　ｃｏｎｎｅｃｔｉｏｎ∥Ｃｈｅｎ　Ｍｅｉｌｉ，Ｘｉｅ　Ｍｅｉｓｕｎ，Ｚｈｏｕ　Ｙａｎ，Ｌｉ　Ｘｉａｏｆｅｎｇ摘要：对４２例完全性肺静脉异位回流患儿，在全麻低温体外循环下行矫治术。

结果除１例合并复杂畸形主动脉缩窄死亡外，１例延迟关胸，
半结扎垂直静脉，待心功能恢复再关胸；其余患儿手术经过顺利，好转出院。

提出护理人员术前需充分了解患儿病情及疾病的病理生理特点，术中根据疾病类型密切观察、良好配合，才能得到较好的手术效果。

关键词：先天性心脏病；　完全性肺静脉异位回流矫治术；　低温体外循环；　护理配合
中图分类号：Ｒ４７２．３；Ｒ６５４．１　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００１－４１５２（２０１２）０８－００３７－０２　ＤＯＩ：１０．３８７０／ｈｌｘｚｚ．２０１２．０８．０３７作者单位：首都医科大学附属北京儿童医院心脏中心手术室（北京，１０００４５
）陈梅丽：女，本科，主管护师收稿：２０１１－１２－０５；修回：２０１２－０１－
１０ 完全性肺静脉异位回流或连接（ＴＡＰＶＣ），为左、右肺静脉直接或间接与右心房相连接，使肺静脉血回流到右心房，和上下腔静脉血在右心房混合后通过房间隔缺损进入左心房，发病率占先天性心脏病的
１％～５％［１］。

按照引流部位不同，
分为心上型、心内型、心下型和混合型。

如不及时手术治疗，８０％的患
儿在１岁内死亡，其中５０％出生后３个月内死亡［１］。

随着近年对该病的认识、诊断、婴幼儿体外技术、围术期护理技术的提高，国内外多个中心报道手术治疗均取得良好效果。

２００８年６月至２０１１年９月，我院共完成肺静脉异位回流手术４２例，
护理配合报告如下。

１　临床资料
１．１　一般资料　４２例中，男２８例、女１４例，
年龄１个月至６．５岁。

体质量３．２～１６．０（５．７±２．４）ｋｇ。

心上型３７例，
心内型２例，心下型１例，混合型２例；其中１例心内型合并复杂畸形主动脉缩窄（ＣＯＡ）。

患儿均经超声心动图或心脏增强ＣＴ确诊，伴有中、重度的肺动脉高压，不同程度的呼吸道感染，发绀、呼吸急促。

１．２　手术方法　患儿均在全麻低温体外循环下施行矫治术，心上型采用心上径路，在主动脉和上腔静脉间，将共腔与左心房吻合，然后修补房间隔缺损。

心内型采用剪掉冠状窦顶，将共腔与左心房连接，同时修补房间隔缺损。

心下型采用右房侧径路，将共腔与左心房行吻合术。

混合型腔静脉异位引流２例，均为３＋１型，
心内型与心上型混合型，采用将异位的１支肺静脉与另外３支肺静脉形成的共腔吻合，然后再按心内或心上型手术矫治方法治疗。

体外循环时间
４１～１６６（９７．５±２６．１）ｍｉｎ，主动脉阻断时间２６～１３０
（５６．６±１８．２）ｍｉｎ。

１．３　结果　除１例合并复杂畸形主动脉缩窄死亡；１
例延迟关胸，半结扎垂直静脉，术后３ｄ，心功能稳定，二次手术完全结扎垂直静脉、关胸；其余４０例均手术
经过顺利。

４１例患儿住院时间１４～４６ｄ，平均２９．５
ｄ。

随访１个月至１年，经超声心动图检查吻合口血流通畅，无狭窄、梗阻，恢复良好。

２　护理２．１　术前准备２．１．１　术前访视　①与患儿及家长进行沟通。

本组
患儿年龄较小，
无法用语言直接沟通，抚摸和抱患儿，让其对术中护士建立初步的印象，消除陌生感。

与患
儿家长沟通，用专业知识满足其信息需求，耐心解答家长提出的问题。

②了解患儿常规心脏手术前的一
般情况，是否术前即需要呼吸机或ＣＡＰＡ呼吸支持。

本组患儿发育均较同龄儿差，皮肤弹性差，且伴有不
同程度呼吸急促、发绀和呼吸道感染。

收住ＩＣＵ，经调整酸碱平衡，强心利尿及控制感染后以呼吸机辅助
呼吸，
待心功能稳定后手术。

③阅读病历，了解患儿的病史，发病情况，具体的手术方案，手术要解决的问题及是否伴有肺静脉梗阻以及肺动脉高压的程度，以评估手术中可能遇到的问题或危险情况，提前备好器械及物品等。

２．１．２　物品准备　除备常规手术器械外，还需备婴幼儿的专用器械及吻合血管的精细器械，如ＣＬ幼儿
胸骨牵开器、ＤＢ无损伤齿血管镊、精细剪刀、向前剪刀、小儿阻断钳、笔式针持等。

准备起搏导线、止血纱布、除颤器、输液泵及血管活性药物。

本组１例合并
ＣＯＡ，
需要上下肢动脉血压监测，估计术中穿刺会比较困难，故提前做好动脉插管准备，并备好ＣＯＡ的特殊手术器械。

２．２　巡回护士配合
２．２．１　温度管理　由于本组患儿年龄小、
体质量轻，皮下脂肪少，体温调节功能不完善，体表面积大，应特
别注意保暖［２］
，防止术中低体温对患儿造成影响。

调
节室温２４～２６℃。

术中使用水温毯及充气式升温
机，
水温毯利用体表皮肤作为热传界面，通过热水循环使患儿背部臀部保持一定的温度；充气式升温机通过一次性吹风毯覆盖双下肢持续吹风保暖，在患儿周边营造一个温暖的环境，使机体表面形成有效的隔热
层，
并从外周给机体提供热量，使外周血管扩张，血温升高，实现均匀升温，同时缩短转机时间和手术时间。

·
７３·护理学杂志２０１２年４月第２７卷第８期（
外科版）
输液、输血使用恒温加温器。

术中密切观察患儿食道温、肛温的变化，发现异常及时纠正。

２．２．２　麻醉的配合　患儿入室后认真与医生和麻醉师进行三方核对，建立各种监测。

协助麻醉师给药、插管，密切观察患儿的呼吸状态，带气管插管入室患儿固定好插管防止脱出。

为防止患儿眼角膜干燥涂抹眼药膏加以保护。

协助麻醉师行双腔深静脉穿刺以及动脉穿刺并妥善固定，便于监测动脉压及中心静脉压。

２．２．３　卧位的管理　患儿采用仰卧位，肩背部用硅胶软垫垫高１０ｃｍ左右［３］，使胸骨向前突出，同时注意患儿颈部的位置，保持一定程度的后仰，保证颈部不扭曲，保持气道通畅。

由于婴幼儿气管插管一般较浅，注意动作幅度，防止气管插管脱落，摆好体位后，
需观察ＳｐＯ
２及ＰａＣＯ
２
有无明显变化。

足跟部用硅
胶保护预防压疮。

２．２．４　正确应用血管活性药　根据患儿体质量遵医嘱备好术中用药，如多巴胺（６ｍｇ／ｋｇ）、米力农５ｍｇ均以０．９％氯化钠注射液５０ｍＬ稀释备用，所有血管活性药都以输液泵输入。

输注过程中根据血压等生命体征调节速度，并密切观察防止渗漏。

２．２．５　术中监护　术中除密切监护心率及其节律、呼吸、血压、氧饱和度等外，还需密切观察各种管路、气道是否畅通，是否有扭曲、脱落等。

中心静脉压可以及时反映循环血量及心功能变化，故术中随时监测中心静脉压的变化，为医生控制液体平衡提供参考。

术中准确观察尿量、颜色、密度以分析判断患儿肾功能、心功能和血容量等变化［４］。

本组１例心内型合并ＣＯＡ患儿由于房间隔缺损严重，术前肺静脉回流不畅，早期出现肺动脉高压和肺水肿的表现。

行心内型ＴＡＰＶＣ矫治后，再行ＣＯＡ矫治过程中，主动脉吻合口大量渗血，患儿ＳｐＯ
２
急剧下降至０．６０以下，使用多巴胺、米力农、盐酸肾上腺素、胃管内注入万艾可等降低肺动脉高压的措施，并予３次试停机后无法逆转，与家长沟通后放弃。

其余患儿均生命体征稳定，顺利完成手术。

２．３　器械护士对不同类型术式的护理配合２．３．１　心上型　此类型最常见，本组３７例。

①ＴＡＰＶＣ矫治的配合。

找到肺静脉共腔，在终嵴上缝两条牵引线，分别向头尾侧牵引，尖刀切开共腔一小口，换向前剪刀及精细尖刀扩大切口，纵向切开约２．５ｃｍ，再于左心房顶部纵向切开。

６－０滑线连续缝合吻合口。

切开右心房，Ｇｏｒｅ－ｔｅｘ补片加宽修补房间隔缺损，于垂直静脉中段结扎垂直静脉，机器升温，缝合右心房切口，充分排气后开放循环。

②检查吻合口有无岀血，如有出血用止血纱布剪成碎末或条状止血。

如无明显出血给鱼精蛋白中和后拔出插管。

③常规放置两根临时起搏导线，因本病患儿术后可发生多种类型的心律失常，可能原因有心肌水肿、酸碱失衡及电解质紊乱等，心房内手术操作不当可引起心
率减慢为主的心律失常，故术中应常规放置心脏起搏导线，一旦发生可临时起搏。

④与巡回护士认真清点物品关胸，并执行双签字［５］。

２．３．２　心内型　本组２例。

体外循环开始，阻断升主动脉，自升主动脉根部灌注进口冷停跳液，切开右房显露房间隔缺损及扩大的冠状静脉窦，切除两者之间的部分隔膜及冠状窦顶部，６－０滑线间断缝合创面，用Ｇｏｒｅ－ｔｅｘ补片连续缝合扩大的房间隔，并将共腔隔入左心房，检查无遗漏，停体外循环，超滤后拔管，纵膈及心包放置引流管，逐层关胸。

２．３．３　心下型　本组１例。

心下型肺静脉汇合部与左心房常有一段较长距离，将下行的垂直静脉充分游离，以减小汇合部和左心房吻合口的压力。

由右侧通过肺静脉切开共腔，延长切口约２．５ｃｍ，切开左心房，６－０滑线连续缝合将共腔与左心房相吻合。

Ｇｏｒｅ－ｔｅｘ补片加宽修补房间隔缺损，于垂直静脉中段结扎垂直静脉，机器升温，缝合右心房切口，充分排气后开放循环。

２．３．４　混合型　本组１例。

患儿心肌水肿严重，术后吻合口渗血，全结扎垂直静脉后左房压过高，因此行垂直静脉部分结扎，吻合口处用一块小方纱压迫止血，用２ｍＬ注射器自制的撑开器支撑胸骨，裁剪无菌手套沿皮缘缝合皮肤，金霉素眼药膏涂抹伤口，无菌手术膜覆盖伤口。

术后３ｄ，心功能稳定，心肌水肿消退，二次手术取出填塞的纱布，认真止血后，用１∶２０络合碘温盐水冲洗胸腔，完全结扎垂直静脉后关胸。

３　小结
肺静脉梗阻是ＴＡＰＶＣ术后严重并发症之一，手术成功的关键在于吻合口足够大，避免术后肺静脉回流梗阻。

为了更好地配合医生手术，要求护士做好充分的术前准备，查阅相关资料、明确解剖分型。

心上型和心下型由于操作部位在心脏后方，操作部位较深，术后吻合口出血止血难度大，因此术中要密切观察手术进程，熟练配合。

良好的手术配合能减少手术时间，提高手术成功率。

此外，了解医生的手术习惯，对手术中遇到的突发情况能够做出正确的应对，也是保证手术成功的重要环节。

参考文献：
［１］　徐志伟．小儿心脏手术学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００６：５８１．
［２］　黄映华，胡强夫．主动脉缩窄矫治术中有创压力监测和旁路分流的护理配合［Ｊ］．护理学杂志，２０１１，２６（１８）：４１－４２．［３］　郑淑智．低龄低体质量婴儿先天性心脏病手术的护理配合［Ｊ］．南方护理学报，２００４，１２（９）：３６－３７．
［４］　李双梅，谢庆，陈晓霞，等．应用无内膜接触缝合技术治疗心上型全肺静脉异位引流患儿的护理配合［Ｊ］．中华
护理杂志，２０１０，４５（９）：８１９－８２１．
［５］　宾英，林明霞，蔡琦琦．手术护理记录单电子模板的设计与应用［Ｊ］．护理学杂志，２００９，２４（２）：５３－５４．
（本文编辑　丁迎春）
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·Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　Ａｐｒ．２０１２　Ｖｏｌ．２７　Ｎｏ．８（Ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）。