严重障碍患者监护责任落实年度评估表

(0-5分） (0-5分） (0-15分） (0-10分） (0-5分）
4 肇祸倾向和送治 5 监护人(是 监护人(是 6
否)妥善关怀照料 否)协助康复
持证精神残疾人有条件时(是 否)参与残联组织康复活动 监护人(是 否)每日观察，填写 看护管理记录
(0-10分）
残联专干
7
(0-10分） (0-10分） (0-5分） (0-5分） (0-20分） 一次扣50分 一次扣50分 发生的，扣 100分
村(居)委会工作人员 社区民警 社区民警 社区民警 社区监督小组组长 民政专干 社区民警 社区民警
8 监护人(是 否)按要求报送行踪 9 监护人(是 10 监护人(是 11 否)及时制止危险 否)协助处置案事件
监护人(是 否)购买严重精神障 碍患者监护责任补偿保险 无)流浪救助 无)失踪或人(有 13 被监护人(有 明
14 被监护人(有 合计
小组成员首先确认有无发生监护补助停发规定的情形,当发生监护人或被监护人死亡,被监护人 户籍迁出本市或居住地迁出本区,监护人丧失履责能力等情形时,依据相关材料(如,死亡医学证明,户 籍证明等)进行认定。补助资金发放仅限于完成年度监护责任或符合即时申领条件的情形。 补助资金发放审查意见： 鉴于监护人以上监护责任落实年度评估情况，年底实际发放监护补助总额=(年度监护补助总额 －年初发放的金额)×评估分数/100 同意发放剩余补助为 元。 XX镇人民政府(盖章） 年 月 日
监护责任落实年度评估表
患者姓名：
序号 评估项目 分值
监护人姓名： 得分
精防医生 精防医生 精防医生 精防医生 村(居)委会工作人员 村(居)委会工作人员 签名
1 监护人(是 否)学习、了解政策 2 病情变化 3 服药情况
监护人(是 监护人(是 监护人(是 否)配合管理,及时报送 否)监督服药,及时报送 否)及时发现、报告肇事