“阳微阴弦”和“瘀血弊阻”均为胸痹病机二者在临床治疗中如何统一

“阳微阴弦”和“瘀血弊阻”均为胸痹病机二者在临床治疗中如何统一“阳微阴弦”和“瘀血弊阻”均为胸痹病机。

无论“阳微阴弦”还是“瘀血痹阻”，
都有一个共通点，即脉不通。

所以治疗的关键在于恢复“心阳之活力”，从顾护阳气入手，辨证求因，审因论治，根据病情，以宣痹通阳，化痰开结，兼以活血化瘀，行气止痛为原则。

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心痛、胸痹，其病如二而一。

心痛病名最早见于《五十二病方》，根据心痛的轻重缓急，分别提出“厥心痛”、“真心痛”、“卒心痛”。

心痛是由于正气内虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。

胸痹的临床表现最早见于《内经》，在《灵枢？五邪》篇指出：“邪在心，则病心痛”。

《素问？脏器法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。

”在病因病机方面，“阳微阴弦”和“瘀血弊阻”均为心痛病症的主要病机。

那么，二者在临床治疗中应如何统一呢？本人从临床治疗的角度，特作如下简要论述：
“阳微阴弦”出自《金匮要略》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而病，所以然者，责其极虚也。

今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。

”“阳微阴弦”可做两方面的理解：第一，从脉象来看。

关前为阳，关后为阴，故可解释为寸脉微尺脉弦，此为《医宗金鉴》观点，是目前较为主流的一种解释。

临床中心痛病证之脉象常如《金匮要略》另一条原文所述：“胸痹之病，？？？？？？寸口脉沉而迟，关上小紧数”。

清代尤在泾在《金匮要略心典》中说：“寸口亦阳也，而沉迟，则等于微矣；关上小紧，亦阴弦之意。

”故刘俊教授认为“阳微阴弦”作脉象理解时，可表现为寸脉沉迟微，而关脉小紧弦，比较符合临床实际情况。

第二，从病机来看。

尤在泾在《金匮要略心典》中解释道：“阳微，阳不足也，阴弦，阴太过也，阳主升，阴主闭，阳虚而阴干之，即胸痹而痛？？？？？？以阳虚而受邪之击，故为主痛。

”是故，阳微指上焦阳气虚，即胸阳不振；而阴弦指阴邪内盛，痹阻阳气。

具体来说，阴邪包括寒邪、痰饮及水湿等。

阳虚则寒，易形成痰浊水湿内停，寒、痰等阴邪痹阻胸阳，不通则痛，从而形成胸痹心痛病症。

故“阳微阴弦”从根本上指出阳气衰微，阴邪上乘是形成胸痹心痛病症的主要原因。

陈修园在《金匮要略浅注》中进一步解释道：“关前之阳脉微，是阳气虚也，关后之阴脉弦，是阴邪实也，阴邪乘于阳位，即胸痹而痛，所以然者，责其上焦阳气极虚也，极虚则无以为胜邪之本矣。

然单虚不为痛，今阳微则为虚。

知其病在上焦，究其所以胸痹心痛者，以其阴中之弦，乃阴中之寒邪，乘上焦之虚为痹为痛，是虚为致邪之因，而弦露其袭虚之本象故也。

”可见，胸阳虚衰与阴邪内盛两者是导致胸痹心痛病症的两个必要因素，二者缺一不可，只有胸阳不足，阴邪上乘阳位，二者相互搏结，才能形成胸痹心痛病症。

《医门法律？中寒门》曰：“金匮论胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足
之阳，甚者必验其下焦厥逆之阴，通胸中之阳。

”因此，胸痹心痛病症在临床治疗中应以扶正驱邪为原则，心痛轻症治当温通胸中之阳，心痛重症则当驱下焦之阴，盖阴退而阳可以渐复矣。

血液运行不畅，停滞不行，壅遏于经脉之内，或溢于脉外，不能及时消散和排出体外，而淤积于脏腑、膜原、筋脉、肌腠之中，均称为瘀血。

血在经脉中运行不息，是要靠气来推动，因此，如果出现气滞、气郁以致气机障碍，或由于气虚而推动无力，血行乏力，以及邪气阻于经脉等病变，便可使血之运行不畅滞结而为瘀。

瘀血阻滞心之脉络，血行不畅，痹阻胸阳，不通则痛。

故后世医家大多认为此病病机关键在于血脉瘀阻。

历代医家不仅对心血瘀阻在胸痹心痛病症在发病中的重要作用作了详尽的阐述，而且在诸多医籍中总结了以活血化瘀为立法的大量有效方剂。

血府逐瘀汤出自清代王清任的《医林改错》，是行气活血的重要代表方剂，由生地、当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草组成，主治“胸中血府血瘀之证”。

方中桃仁、红花、川芎、柴胡活血祛瘀，配合当归、生地活血养血，使瘀血去而又不伤血。

柴胡、枳壳疏肝理气，使气行则血行。

牛膝破瘀通经，引瘀血下行。

桔梗载诸药上行，使药力发挥于胸，又能开胸膈滞气，宣通气血，有助于血府瘀血的化与行，与枳壳、柴胡同用，尤善开胸散结，与牛膝同用，一升一降，使气血更易运行。

甘草缓急，通百脉以调和诸药。

无论“阳微阴弦”还是“瘀血痹阻”，都有一个共通点，即脉不通。

正是痰湿、水饮等阴寒之邪及瘀血等病理产物成为阻碍脉道畅通的关键因素，而这些关键因素的形成与其基本病机密切相关，不外乎气血阴阳、脏腑虚损及功能的变化。

故胸痹心痛病症的病机，当归结为“本虚标实”。

本虚者，因禀赋不足，年迈体衰或脾胃虚损，气血乏源，病位责之脾肾；标实者，系膏粱厚味，情志失调，劳逸失度，外邪引犯之痰饮、寒凝、气滞、血瘀等病理因素阻碍胸阳，痹阻心脉，合而为病。

胸痹病变之根本在于心之阴阳气血的虚损，但其发病的直接原因可概括为由清代喻昌在《医门法律？中寒门》中之言：“阳气不用”，即谓心阳缺乏活力。

所以治疗的关键在于恢复“心阳之活力”，从顾护阳气入手，辨证求因，审因论治，根据病情，以宣痹通阳，化痰开结，兼以活血化瘀，行气止痛为原则。

虽活血化瘀之品不可缺少，然而不能长期一贯用之，过用或长期使用活血行气之品不但疗效欠佳，还恐耗伤气血，加重病情。

参考文献
[1]清？吴谦等编。

医宗金鉴？金匮要略注。

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