2020级新生健康申报表
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姓名 性别 联系电话 家长姓名
2020 级新生健康申报表
校园卡号 学院 专业 家长联系电话
家庭住址
是否为确诊病例或无症状感染者
是否被判定为疑似病例
是否与中高风险地区人员或确诊病例有接触史
是否异地流动（跨地市级以上）
家庭共同生活成员是否有发热、咳嗽等症状
日期
体温 （ ℃）
日期
月日
月日
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
ห้องสมุดไป่ตู้
月日
月日
月日
月日
学生签名：
日期：2020 年 月 日
2020 级新生健康申报表
校园卡号 学院 专业 家长联系电话
家庭住址
是否为确诊病例或无症状感染者
是否被判定为疑似病例
是否与中高风险地区人员或确诊病例有接触史
是否异地流动（跨地市级以上）
家庭共同生活成员是否有发热、咳嗽等症状
日期
体温 （ ℃）
日期
月日
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□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
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