员工综合福利保障计划说明(ppt 38页)

➢验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器； ➢近视和斜视眼的屈光不正及其他先天性缺陷； ➢各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；
医疗险除外责任（续）
➢被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定自费的医疗费用； ➢被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用 ； ➢被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的医疗费用（若有女性生育责任另 有约定参照则以其为准）； ➢整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用； ➢被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； ➢各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神 病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等； ➢被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗； ➢被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、 香港、澳门地区发生的医疗费用； ➢检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的； ➢非本协议约定的急诊情况在急诊治疗的费用
总额40万，个人使用限额5万，仅限门诊与住院费用
公司付费计划-子女保障部分
1、子女理赔如需出具分割单，请在申请中标明，并在提交子女理赔前， 自行留好理赔资料复印件，以便后期第三方赔付。一经赔付，中国平安不退 还理赔材料原件。
2、由于非疾病所致的婴儿费用、因先天性或遗传性疾病发生的医疗费用 均不包含在医疗险保障责任中。
公司付费计划-子女保障部分
单位：人民币元
保险责任
综合医疗保险 （单职工子女）
保险金额及赔付比例
门急诊及住院保额共计2万。 门急诊50%赔付比例。日赔付限额为600元（包括药品费、治疗费、材料费， 诊疗费等），检查费日赔付限额600元，特殊项目检查费无限额。因意外导致 的医疗费用无日限额； 住院50%赔付比例，床位费日赔付限额80元/天
➢投保时告知有医保人员而在住院时未使用社保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票 进行索赔的 （主被保险人门诊未使用社保卡、出差无法使用社保卡、无社保卡主被保险 人该项不作为责任免除）
保障方案 理赔须知 服务介绍
赔付须知——索理赔赔流流程程
开始
资料不齐
拒赔材料返还
理赔申请
员工
结束 收到理赔款
服务人员 收单
公共保额
总额40万，个人使用限额5万，仅限门诊与住院费用
公司付费计划-实习生保障部分
单位：人民币元
保险责任 疾病身故保险 疾病全残保险 意外身故保险 意外残疾保险(含烧伤)
保险金额及赔付比例 10万
10万 *伤残程度
综合医疗保险
门急诊及住院共用保额2万。 门急诊90%赔付比例，日赔付限额为600元（包括药品费、治疗费、 材料费，诊疗费等，不含检查费），检查费日赔付限额600元，特 殊项目检查费无限额。因意外导致的医疗费用无日限额；
注意事项： 1、门急诊费用可直接交至平安理赔，住院、女性生育费用须先经医保结算； 2、参加社保员工，建议持医保卡，先经医保结算，再交至平安理赔剩余部分； 3、参加生育社保员工，生育费用需先交由医保分割，再交至平安理赔剩余部分； 4、如特殊情况下，员工个人医疗险保额不足，可经人事部门申请动用公共保险金额 （仅限门诊与住院费用），每人每年使用限额5万。
住院100%赔付比例，床位费日赔付限额80元/天。
在指定医院的特需病区、外宾病区或其同类病区及病房所发生的门急诊和住院 医疗费用属于理赔范围，赔付范围及标准同各城市当地基本医疗保险规定，按 照实际金额及合同约定的赔付比例进行理赔，其中挂号费按比例赔付。
门急诊及住院保额共计2万。 门急诊50%赔付比例。日赔付限额为600元（包括药品费、治疗费、材料费， 诊疗费等），检查费日赔付限额600元，特殊项目检查费无限额。因意外导致 的医疗费用无日限额； 住院50%赔付比例，床位费日赔付限额80元/天
备注： 因疾病导致身故责任适用《平安一年期团体定期寿险条款》
意外身故及意外残疾除外责任
➢投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； ➢被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀 时为无民事行为能力人的除外； ➢被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品； ➢被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； ➢战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； ➢核爆炸、核辐射或核污染； ➢被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；本条适用于平安 团体意外伤害保险条款。 ➢被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健 康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）导致的伤害；被保险人未遵医嘱，私自使用药 物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限； ➢被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、 特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
3、新生儿应在出生120天内主动向HR上报投保信息（姓名、证件号、生 日、性别），新生儿（及新员工不满一周岁的子女）需提供出生证明复印件， 自员工申请次日起生效。
自付费计划-员工及子女保障部分
单位：人民币元
保险责任 员工自选计划
子女自选计划
保险金额及赔付比例
门急诊及住院共用保额2万。
门急诊90%赔付比例，日赔付限额为600元（包括药品费、治疗费、材料费， 诊疗费等），检查费日赔付限额600元，特殊项目检查费无限额。因意外导致 的医疗费用无日限额；
婚子女，新生婴儿要求健康出院。 保险期限：
2012年1月1日零时起至2012年12月31日24时止
公司付费计划-员工保障部分
单位：人民币元
保险责任 疾病身故保险 疾病全残保险 意外身故保险 意外残疾保险(含烧伤)
综合医疗保险
女性生育保险
保险金额及赔付比例
24倍月薪（不低于15万）
24倍月薪（不低于15万）*伤残程度 门急诊及住院共用保额2万。 门急诊90%赔付比例，日赔付限额为600元（包括药品费、治疗费、材 料费，诊疗费等），检查费日赔付限额600元，特殊项目检查费无限额 。因意外导致的医疗费用无日限额； 住院100%赔付比例，床位费日赔付限额80元/天 保额8000，100%赔付比例，床位费日赔付限额80元/天。
➢因以上疾病发生的首次就医，属于急诊范围。非以上情况，在急诊就诊就属于“非本 协议约定的急诊情况”，属于除外责任。
➢代配药、外配药，凭社保定点医院出具的处方（必须加盖外购章）在定点药店所购药 品费除外；
➢无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；
➢索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；
2012 员工综合福利保障计划说明
二零一一年十二月
平安保险公司简介- 公司背景
平安养老险是国内最大的一家以企业年金、企业综合福利保险保障为经营 核心的专业团体寿险公司，注册资本金33.6亿元。服务范围涵盖养老金管理、 医疗健康管理、意外伤害保险等对公寿险业务。
市场占有率稳居前列，年金第一，传统团体业务第二，其中团体短期险业 务截止目前（保监会公布截止2011年最新数据）北京市场占有率排名第一。
疾病身故除外责任
➢投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； ➢被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自 杀时为无民事行为能力人的除外； ➢被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品； ➢被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； ➢战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； ➢核爆炸、核辐射或核污染；
综合医疗保险 （双职工子女， 指父母双方均为
TD员工）
门急诊及住院保额共计2万。 门急诊100%赔付比例。日赔付限额为600元（包括药品费、治疗费、材料费 ，诊疗费等），检查费日赔付限额600元，特殊项目检查费无限额。因意外导 致的医疗费用无日限额；
住院100%赔付比例，床位费日赔付限额80元/天
公共保额
➢皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛 雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的 治疗；
➢矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目； ➢如减肥、增胖、增高等项目；疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特 别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；
自付费计划投保须知
3、投保方式：员工填写附件的申请书及告知声明书，将原件交给HR，统一提 交给保险公司。 4、付款方式：符合投保条件的，默认承保，保费由单位在员工税后工资中代 扣代缴；不符合投保条件的，获平安拒保通知，不扣缴保费。 5、员工离职后，家属保险责任终止。 6、新生儿子女进行首次理赔时，请提供子女的出生证明复印件。
住院100%赔付比例，床位费日赔付限额80元/天； 开放乙类药品及诊疗项目，视同为甲类赔付
女性生育保险
保额8000，100%赔付比例，床位费日赔付限额80元/天。开放乙类 药品及诊疗项目，视同为甲类赔付
公共保额
总额40万，为参保员工及家属使用，个人使用限额5万，仅限门诊 与住院费用
公司付费计划-员工保障部分
理赔受理
平安
1个工作日

后援中心处 理
❖理赔结案
3个工作日
7个工作日
财务转账
3-5个工作日
人身险报案电话：95511
10个工作日
赔付须知—索—赔资医料疗一险览索表赔资料一览表
❖21
女性生育理赔注意事项
赔付范围： （1）孕妇孕产期检查费（包含产后42天检查费用）； （2）安胎、保胎费用； （3）产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）； （4）已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用(包括该次手术 或药流后复查的相关合理医疗费用及并发症而支出的医疗费用)； （5）已婚者由于节育手术（上环、取环和结扎）的医疗费用；
备注： 因意外导致死亡或残疾的责任适用《平安团体意外伤害保险条款》
医疗险除外责任
➢被保险人疗养、静养或特别护理等行为； ➢被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床 等治疗；
➢被保险人因任何原因所致的假牙、镶牙、烤瓷牙、种植牙、移植牙、再植牙、义齿修 复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、牙体缺损修复、口腔修复、牙列正畸术、色斑牙 等的治疗；
平安保险公司简介- 部分知名客户
十几年来，平安养老险已累计为60余万企业客户提供优质服务 服务客户涵盖世界500强中外资大型企业，部分企业客户列示如下：
保障方案 理赔须知 服务介绍
承保对象和保险期限
承保对象： 主被保险人：美商天睿信息系统（北京）有限公司身体健
康、能正常工作和生活的18-65周岁的在职员工。 连带被保险人：身体健康的23周岁以下、未参加工作的未
说明：“乙类药品”是先由职工自付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付 标准支付费用，简单的说就是“社保只报销一部分”。
医疗险除外责任（续）
➢急诊：是指发生下述情形的首次就医，发热；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；急性 过敏性疾病；各种原因的休克、昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急 性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；各种原因所致急 性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或者药物中毒）；脑 外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤； 五官及呼吸道、食物异物；急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；两个月内 婴儿疾患；其他危、急、重病。
在指定医院的特需病区、外宾病区或其同类病区及病房所发生的门急诊和住院 医疗费用属于理赔范围，赔付范围及标准同各城市当地基本医疗保险规定，按 照实际金额及合同约定的赔付比例进行理赔，其中挂号费按比例赔付。
自付费计划投保须知
1、若被保险人在首次投保自费计划前曾患有的以下疾病：恶性肿瘤、心 脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ级以 上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖 尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、艾 滋病和性病等，导致的医疗费用，保险公司不承担保险责任。 2、入职日期在2012年1月1日之前的老员工及其子女，投保自付费计划， 注册期截止为2012年1月15日，逾期不再接受自付费计划投保。