入院记录的要求及内容

辅助检查
• 是指入院前所作的与本次疾病相关的 主要检查及其结果。应分类按检查日期顺 序记录检查结果，如系在其他医疗机构所 作检查，应当写明该机构名称、检查号及 检查日期。
诊断
诊断是临床医生的基本实践活动，通 过对调查材料的分析综合、推理判断，得 出符合逻辑的结论。 • ①初步诊断：初步诊断是指经治医师根据 患者入院时情况，综合分析所作出的诊 断。如初步诊断为多项时，应当主次分 明。对待查病例应列出可能性较大的诊 断。入院时的诊断一律写“初步诊断”。 写在入院记录末页中线右侧。 •
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本次住院情况，要详细记录。现病史 包括：上次出院后至本次住院前的情况； 本次住院的病史；此次发病以来的一般情 况。既往史、个人史、家族史可以从略， 只补充新的情况，但需注明“参阅前病历” 及前次病历的病案号及入院时间。
多次入院记录，是指同一种疾病先后三 次以上住院，写多次入院记录。多次入院 记录，详细记录第一次和本次住院情况， 简要记录第2～X住院诊疗经过情况。 • 再次或多次入院记录使用统一标题“再 次入院记录”。 • 新发疾病住院，则按入院记录的要求书 写，不写再入院记录，并将过去的住院诊 断列入既往史。 •
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家族史
• 主要内容包括： • ①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有 否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记 录死亡原因及年龄。 • ②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性 疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿 病、血友病等。
体格检查
• 应当按照系统循序进行书写。内容包 括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况， 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其 器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、 血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛 门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
现病史
• 现病史是指患者本次疾病的发生、演 变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间 顺序书写。内容包括发病情况、主要症状 特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情 况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或 阴性资料等。主要内容包括：
• ①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓 急、前驱症状、可能的病因或诱因。 • ②主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、性质、持续时间及程度。 • ③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间 歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或 加重的因素以及演变发展情况等。 • ④伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特 点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与 主要症状之间的相互关系。 • ⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
再次或多次入院记录
• 再次或多次入院记录书写格式、内容 及要求。再次或多次入院记录是指患者因 患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入 住同一医疗机构时书写的记录。内容包括：
• 1、主诉：记录患者本次入院的主要症状 （或体征）及持续时间。 • 2、第一次住院情况，摘要记录第一次住院 情况。第一次住院时的主诉、入院的时 间、疾病的发生、演变、诊疗等详细情 况、查体、对诊断有价值的辅助检查资 料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天 数、出院时医嘱。
辅助检查：
– 试验室检查：尿常规、24小时尿定量、 24小时尿蛋白定量、尿本周氏蛋白； – 放射性检查：腹部X线平片、排泄性肾 盂造影、逆行泌尿系统造影、肾动脉及 静脉造影、放射性核素肾图。 – 超声与内镜检查、放射性核素、肾活体 组织检查等。
• ⑧凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦 应在此部分进行描述。 • ⑨患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、 但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在 现病史后另起一段或在既往史中记录。 • ⑩凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害 事故,应详细客观记录, 绝不能主观臆断。
既往史
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是指患者过去的健康和疾病情况。主要 内容包括： ①既往的一般健康状况、疾病史。 ②传染病史(疾病名称要挂“ ”号)。 ③预防接种史。 ④药物及其他过敏史。 ⑤手术、外伤及输血史。
• 有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等 症状;有无尿量、尿色改变。有无乏 力、恶心、呕吐、食欲下降、头痛、 头晕、发热、皮疹、关节痛等伴随症 状。 • 治疗经过：尤其对激素、免疫抑制剂 的剂型、剂量、疗程、疗效等详细描 述、有无不良反应：抗凝、抗血栓等 治疗情况。
既往史：有无糖尿病史、高血压、肝炎、 恶性肿瘤和过敏性疾病史、有无肾脏手 术史、有无使用对肾脏有损害的药物史 （如镇痛药、氨基甙类抗生素）和毒物 接触史。 家族史：有无高血压，糖尿病和遗传性肾 病史等。
• ⑥发病以来诊治经过及结果：记录患者发病 后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的 详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及 效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称 需加引号（“ ”）以示区别。 • ⑦发病以来的一般情况：简要记录患者发病 后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重 等情况。如果在现病史中已经对发病以来的 相关情况作了详细的描述，如消化系统疾病 已经对饮食、大小便情况进行了详细描述， 此处就不再重复记录。
入院记录是指患者入院后，由经治医师通 过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并 对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为 入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入 出院记录、24小时内入院死亡记录。 • 入院记录、再次或多次入院记录应当于患 者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录 应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入 院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 •
个人史
• ①出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫 水接触史，是否到过地方病或传染病流行 地区及其接触情况。 • ②生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒 品等嗜好及其用量和年限。 • ③职业和工作条件，有无工业毒物、粉 尘、放射性物质接触史。 • ④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下 疳、淋病、梅毒史等。
（一）入院记录的内容
• 包括：患者一般项目、主诉、现病史、 既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、 家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、 初步诊断、医师签名和时间。
二 入院记录的书写要求
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入院记录的内容应当能反映疾病 的概况和要点。
主诉
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主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体 征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言 要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语， 一般以不超过20个字为宜。 主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。 一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但在确实没有症状 和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主 诉。如：“食管癌术后2个月，右上腹痛1周”。 主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列 出，如： 劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。 上腹疼5年，呕血，便血1天。 发热伴尿频、尿急、尿痛2天。 腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
出院诊断
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由上级医师在患者出院前作出，写在入 院记录末页的左侧（与初步诊断同高处）， 并注明日期，医师签名。 出院诊断填写顺序的基本原则： a.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧 性疾病在后。 b.严重的疾病在前，较轻的疾病在后。 c.本科疾病在前，他科疾病在后。 d.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在 前，症状在后。
月经史生育史?女性患者应记录患者的月经情况如初潮年龄月经周期行经期天数间隔天数末次月经日期闭经日期或闭经年龄月经量痛经及生育等情况记录格式如下?月经天数?初潮年龄末次月经时间或闭经年龄?月经周期天数?57?即152007年10月20日2830?经量颜色有无痛经白带情况多少及性状等
入院记录的要求及内容
婚姻史
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记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或 丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、 有无子女等情况。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ经史、生育史
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体格检查：
呼吸有无氨味，发育、营养及意识状态；皮肤有无 皮疹，色素沉着、骚痕、紫癜、及出血；有无贫血， 浅表淋巴结有无肿大；有无视力障碍；眼睑、下肢、 腰骶部有无水肿。 心肺：血压（必要时测四肢血压）及血管波动情况； 注意心界、心率、心律及杂音情况，有无心包摩擦音； 肺部有无干湿性罗音，有无胸腔积液体征。 腹部：肾脏大小、有无肿块、触痛、肋脊角叩压痛， 沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛； 肝脾有无肿大，有无移动性浊音，有无脐周部血管杂 音。 其它：有无尿酸结节，跖趾关节压痛、有无关节畸 形、指甲畸形、骨骼压痛等。
肾脏内科病历书写的重点要求
• 病史： 现病史：泌尿系统常见的症状有水肿、血尿、腰痛或膀 胱区疼痛、尿痛尿频、排尿异常等，应重点描述。 • 水肿： 出现时间、部位及发展顺序，是否为凹陷 性。 • 腰痛或膀胱区疼痛：疼痛的程度、性质、放射部 位与其它症状的关系。 • 血尿：发生时间（持续性、间歇性），程度（血 丝、血块、初血尿、全血尿、终末血尿），血尿 与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。