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产费用提取和使用情况表
填报人：
分管负责人：
企业名称
安全生产费用提取情况
应提取标准 实际提取标准
应提取数 （万元）
填报日期：
实际提取数 （万元）
安全生产费 用使用合计 （万元）
安全生产费用结余数 （万元）
当年结余数
账面累计结 余数
