2008年昆明地区民营医院评价标准

2008年昆明地区民营医院评价标准
附件l：
评价项目及内容分值检查要点评价办法
一、依法执业
1、有合法的《医疗机构执业许可证》。

严格按照《医疗机构执业许可证》设置名称、床位和诊疗科目。

查《医疗机构执业许可证》，查设置名称、床位、诊疗科目是否与许可证相符。

2、严格执行《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护
士管理办法》、《医师外出会诊管理暂行规定》和《外国医师来华短期行医暂行管理办法》，不得聘用非专业人员从事医疗业务工作，不得超范围、超领域执业，未取得相应执业证书的医护人员不能单独从事诊疗、护理活动。

抽查医护人员((医师资格证书》、《医师执业证书》、《中华人民共和国护士执业证书》、《会诊邀请函》、会诊记录和《外国医师短期行医许可证》。

3、严格遵守《医疗广告管理办法》，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。

如果有刊登、播发、张贴医疗广告，查((医疗广告审查证明》。

4、严格遵守((医疗废物管理条例》
和《消毒技术规范》，医疗废物暂存设施符合相关要求，医源性污水处理达标排放。

应有《医疗废物处置合同》和医
疗机构《排污许可证》，应在有
效期内。

凡在评价过程中发现医院违法违规行为即
交由相关执法部门，依照各项法律法规进行
5、严格执行(《中华人民共和国传染病防治法》，依法履行传染病的监测、报告，并采取相应防控措施。

应确定专门的部门或者人员，承
担传染病疫情报告、本单位的传
染病预防、控制工作。

应按照规
范的内容、程序、方式和时限报
告传染病。

查处：该医院不再具有此次评价活动的评优资格。

6、严格执行((中华人民共和国献
血法》、《临床用血管理办法》等有关规定。

依照条例采集、储存和使用临床用血。

随机抽查5份输血病历，明确血液制品来源。

7、严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》。

应按照规定购买、储存、使用和销毁麻醉药品、第一类精神药品，查2008年度内是否有毒麻药品丢失发生。

8、严格执行昆明市城镇职工基本
医疗保险、居民医疗保险、新型农村合作医疗管理有关规定，诚信服务，不发生套保、骗保行为。

咨询相关部门了解2008年度内的不良记录。

评价项目及内容
分值 检查要点
评价办法
得分
二、医院管理与安全
31O
每项评分分值扣完为止，不倒扣 分。

1、医院统计管理工作，执行《2007年国家卫生统计调查制度》、《国家卫生统计网络直报管理规范》、《昆明地区民营医院定期报表制度》。

20
有医院统计管理工作机构，统计专兼职管理人员，建立统计工作制度，有统计原始记录，统计工作具有连续性，按各类统计制度要求，按时、按质、按量上报各类统计报表。

医院未设立统计部门扣5分，无统计专兼职人员扣5分，未建立统计工作制度扣5分，无统计原始记录、统计台帐扣5分，各类报表上报以卫生统计信息中心接收时间或签收记录为准进行评分，网络直报按辖区卫生局审核时间为准进行评分。

未按要求报送影响全市汇总工作扣5分，屡次迟报、拒报扣20分。

2、严格执行(《突发公共卫生事件应急条例》，依照条例履行接诊、报告、监测，服从应急处理指挥部门调度。

20
查突发事件(包括突发公共卫生事件、突发公共事件、灾害事故等)应急预案及承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的记录。

无应急预案扣2 0分，不服从卫生行政部门领导和调遣的扣20分，实施工作不符合要求每项扣10分。

3、易发生危险的设备及部门有相应管理措施及院内突发事件应急预案，相关操作人员有培训合格证明：医院消防设备齐全，定期更换，有消防部门检查合格证明。

20
查管理措施和应急预案；查消防部门核发的《消防检查意见书》；查质量监督部门核发的医院高危设备和设施的《注册登记证》；查相关操作人员的((特种设备作业人员操作证》。

无管理措施和应急预案扣5分，无相关证书每项扣5分。

咨询安检部门是否在2008年内发生重大安全事故，如有发生即不再具有此次评价活动的评优资格。

4、水、电、气、物资供应等后勤保障符合要求，能满足医院运行需要。

20
检查后勤保障制度和现场情况。

无保障制度每项扣2分，现场检查每项
供应情况不佳扣3分。

5、使用的药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

20
现场抽查6种药品、试剂、医用卫生材料“三证”：生产、经营、制剂许可证，药品业务代表有《法人授权委托书》原件。

三证不全每项扣5分，无《法人授权委托书》原件扣5分；抽查物品为过期或劣质物品扣20分。

评价项目及内容分值检查要点评价办法得分6、严格执行《医院感染管理办
法》，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

20
抽查4—5个医院感染控制重点部
门的管理规范和制度，抽查医院
感染的监测、诊断和报告记录，
检查消毒隔离工作、手卫生规范。

无相关制度每项扣1 0分，制度不符合
要采每项扣5分，发现一项违规行为扣
5分，消毒隔离工作、手卫生不规范扣
5分。

7、从事医疗美容、产科、输血科
等岗位人员有岗位培训合格证 20 抽查相应岗位工作人员岗位培训
合格证。

缺相应岗位合格证每人扣10分。

8、严格执行((医疗技术临床应用
管理办法》，建立医疗技术风险
顸警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案 20
查相关制度和处置预案，现场审
查。

无相关制度和处置预案扣1 0分，发现
一项国家尽责临床应用的医疗技术扣
20分。

9、贯彻落实《理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗茵
药物临床应用指导原则》和《药物不良反应和监测管理办法》等有关规定。

30
现场审查工作流程，查药事管理
规范，建立突发事件药品供应与
药事管理机制，查药物不良反应
记录和上报情况。

工作流程不符合要求扣1 O分，无管理
规范和突发事件药品供应与药事管理
机制每项扣5分，无药物不良反应记录
扣1 0分，未按要求上报扣10分。

10、贯彻落实((大型医用设备配置与使用管理办法》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规
和规章，依法取得《大型医用设备配置许可证》、《放射诊疗许可证》等。

30
现场审查大型医用设备的相关证
书和现状；查《大型医用设备配
置许可证》，查放射诊疗项目和
相关人员的《放射工作人员证》；
查放射诊疗相关工作是否合符规
范；查场所、放射性同位素储存
场所和防护措施是否合符要求和
标准。

无许可证扣6分，一人无《放射工作人
员证》扣6分，无大型医用设备的相关
证书或不能正常运转扣6分，无安全防
护装置和个人防护用品扣6分，其他不
符合规范一项扣6分。

11、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗
机构临床实验室管理办法》等有关规定。

30
查是否有专(兼)职人员负责临床
检验质量和临床实验室安全管
理，查患者准备、标本采集、标
本储存、标本运送、标本接收等
标准操作规程和临珠检验报告发
放制度，查2年内的实验室质量管
理记录。

无专(兼)职人员负责临床检验质量和
临床实验室安全管理扣5分，无患者准
备、标本采集、标本储存、标本运送、
标本接收等标准操作规程扣10分，临
珠检验报告发放制度扣5分，无2年内
的实验室质量管理记录扣1 O分，管
理情况不佳扣5分。

2008年昆明地区民营医院评价标准
评价项目及内容
分值
检查要点
评价办法
得分
12、医院病案管理工作规范，门诊规范使用昆明市通用病历，使用省卫生厅规定的住院病案首页医疗文书，按规定整理保存病案。

30
查是否有病案室规章制度、病案管理制度，出院病案整理、装订、编码、上架等是否符合规范。

抽查病案的保存情况，查是否使用昆明市通用门诊病历和省卫生厅规定的住院病案首页。

无病案室规章制度扣5分，无病案管理制度扣5分，病案整理不符合规范扣5分，病历单项检索准确率1 00％，缺项酌情扣分。

未使用昆明市通用门诊
病历扣5分，未使用省卫生厅规定的住院病案首页扣5分。

13、严格执行《处方管理办法》，加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全。

30 抽查50份处方，查处方调配工作和负责调配工作的人员和负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导人员的资质，查处方保存情况。

书写不规范一份扣5分，用量不符合要求一份扣5分；相关工作人员缺乏相应资质一位扣1 0分，处方保存不符合规
范扣1 0分。

三、医疗质量
280 每项评分分值扣完为止，不倒扣分
70
检查医院是否建立以下核心工作制度，医护人员掌握制度程度，
医疗实践中贯彻落实制度情况。

5 (1)首诊负责制 5 (2)查对制度
5 (3)医师分级管理制度 5 (4)疑难病例讨论制度
1、制订医院管理的各项工作 5 (5)会诊制度
制度，各项工作能严格按照 5 (6)危重患者抢救制度 缺一项制度扣5分，执行情况 制度执行，合理、高效地开 展。

5 (7)手术分级制度 不好一项扣3分。

5 (8)术前讨论制度 5 (9)死亡病例讨论制度
5 (10)分级护理制度 5 (11)技术引入制度
5 (12)病历书写基本规范和管理制
度
5 (13)交接班制度
5 (14)临床用血审核制度
2008年昆明地区民营医院评价标准
评价项目及内容
分值
检查要点
评价办法
得分
2、严格执行《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》，医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

30
抽查5份病历检查病历质量
发现一份丙级病历扣5分，一份乙级病历扣3分。

3、医、护管理部门认真组织“三基、三严”训练，强化基础医疗、、护理质量管理。

医、护管理部门制定“训练计划”并安排实施。

30 查计划及实施记录，现场审查一名医师和一名护士的基础医疗和护理水平。

无计划和实施、安排扣20分。

有计划未实施扣1 O 分，实施不好酌情扣5—
10分，现场检查医护人员基础医疗和护理水平不佳酌情扣5—10分。

4、诊断准确，治疗合理。

及 时、有效、经济。

30
抽查6份病历，审查诊断依 据是否充分，治疗措施是否
规范、有效、经济。

每份病历诊断治疗不妥当酌情扣 5—10分。

5、临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导。

30
抽查6份护理记录。

每份护理记录不及时、准确、规 范酌情扣5分。

6、急救设备处于备用状态，急救药品在有效期内，急诊医护人员能够熟练、正确对患者进行心肺脑复苏。

30 查急救设备是否齐备，急救药品是否在有效期内，现场审查急诊医护人员操作急救设备和心肺脑复苏的技能掌握情况。

急救设备和药品不完备酌情每项 扣10分，现场审查急诊医护人员
操作急救设备和心肺脑复苏技能 不合格，扣10分。

7、辅助检查报告及时、准确、规范，有审核制度。

30
抽查6份辅助检查报告，查
审核制度和落实情况。

每份辅检报告不及时、准确、规范扣3分，每个辅助科室无审核制度扣1 O 分，有审核制度执行情况不好扣5分。

8、制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理
医疗不良事件，能有效控制医疗事故。

30
查防范预案、处理程序及医
疗不良事件报告和处理记
录，查2008年是否发生负主
要责任的一级医疗事故。

j
无防范预案、处理程序每项扣5分，无
医疗不良事件报告扣20分，有报告无
处理扣1 0分；2008年度发生负主要责
任的一级医疗事故的不再具有此次评
价活动的评优资格。

2008年昆明地区民营医院评价标准
评价项目及内容分值检查要点’评价办法得分四、医院服务210 每项评分分值扣完为止，不倒扣分。

1、服务环境和设施清洁、舒适，
服务标识规范、清楚、醒目。

30 现场检查。

服务环境和设施清洁、舒适各加10分，服务标识规范、清楚、醒目加10分。

2、门诊提供就诊咨询、导诊，以及其他便民服务。

建立急诊、入
院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。

30 现场检查。

门诊提供就诊咨询、导诊以及其他便
民服务加15分，急诊、入院、手术“绿
色通道”每项加5分
3、尊重和维护患者的知情同意
权、隐私权、选择权等权利。

建立并落实医患沟通制度。

30
查医患沟通制度，抽查5份病历手
术、麻醉、输血以及特殊检查、
特殊治疗前，是否获得患者的书
面知情同意。

在医疗服务过程中，
查保护患者的隐私的相关措施。

无医患沟通制度扣10分，抽查5份病
历，无医患沟通扣10分，医患沟通不
符合标准扣3—5分，患者隐私不能得
到有效保护酌情扣5 —10分。

4、向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、
费用清单制，提高收费透明度，杜绝不合理收费。

30 现场审查。

无价格公示制、查询制、费用清
单制每项扣1 O分。

5、及时、妥善处理和反馈患
者的投诉。

30 查相关制度，组织机构，相关
处理记录。

无制度扣5分，无组织机构扣5分，
无相关处理记录扣20分，处理
不及时、不妥善每项扣5—10分。

6、有医德医风建设的制度，
并认真落实。

30 查相关制度及落实情况。

无制度扣20分，有制度无落实扣
10分。

2008年昆明地区民营医院评分标准
评价项目及内容分值检查要点评价办法得分7、在医疗服务过程中，始终把社
会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。

30
查相关记录。

对重危患者能优先
实施救治措施，能对困难患者进
行医疗救助，积极，参加社会公
益活动。

对危重患者在未或不能付费的情况下
优先救治加1 O分；医疗救助根据受助
患者的数量和金额加l 0—20分，参加
社会公益活动根据对社会的影响程度
加1 0-2 0分。

五、可持续发展 1 OO
1、制定年度工作计划和中、长
期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。

20 检查工作计划和发展规划及实施
记录。

无工作计划和发展规划扣1 O分，无组
织实施记录每项扣10分。

2、严格实行住院医师规范化
培训。

20 查住院医师规范化培训记录
和考试成绩。

无培训扣20分，培训效果差酌情
扣5—10分。

3、发展特色专科、重点学科，积
极参加省、市重点学科的评审。

20 查省、市重点学科数量。

有省级重点学科得2 O分，每个市级重点学科得10分。

4、重视人才招聘和培养，专
业技术人才积极参加昆明市、卫生局学术技术带头人及后备人选的评审。

20 查昆明市、卫生局学术技术
带头人及后备人选的数量。

每位昆明市学术技术带头人、后
备人选分别得15和5分；每位昆
明市卫生局学术技术带头人、后
备人选分别得1 O分和5分。

5、重视科学研究，积极申报
各级科研项目，取得一定科研成果。

20
查在研的科研项目和2007-
2008年内取得的科研成果。

省级以上的科研项目每项20分，
市级科研项目每项10分。

发表一
篇CSCD核心期刊以上的论文1 O
分，发表在其它有刊号的刊物的
论文每篇5分。

其它科研成果酌
情给分。