脑梗病历书写模板范文

脑梗病历书写模板范文
病历号：________
患者姓名：________
性别：________
年龄：________
民族：________
职业：________
籍贯：________
家庭住址：________
入院时间：________
出院时间：________
入院诊断：脑梗塞
一、病史
1. 主诉
患者于________年前，无明显诱因出现左侧肢体无力，伴言语不清，就诊于当地医院，诊断为“脑梗塞”。

经治疗后，症状有所缓解。

今日因再次出现左侧肢体无力、言语不清等症状，就诊于我院，收入住院。

2. 现病史
患者本次入院时，神志清楚，查体合作。

自诉左侧
肢体无力，不能自主活动，言语不清，口角歪斜。

既往有高血压病史多年，最高血压达160/100mmHg，规律服
用降压药物，血压控制尚可。

否认糖尿病、心脏病病史。

否认食物药物过敏史。

3. 既往史
否认重大手术、外伤史。

无长期吸烟、饮酒史。

否
认家族中有类似疾病史。

二、体检
1. 一般情况
神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。

2. 神经系统检查
（1）颅神经：双侧视力、视野正常；双侧耳听力
正常；双侧面部感觉正常；双侧咀嚼肌力正常；双侧睑裂正常；双侧鼻唇沟正常；双侧角膜反射正常；双侧瞳孔对光反射正常；双侧眼球运动正常。

（2）运动系统：双上肢肌力IV级，肌张力正常；
双下肢肌力V级，肌张力正常；四肢关节活动正常；四肢肌腱反射正常；四肢深浅感觉正常。

（3）神经系统定位体征：左侧肢体无力，不能自
主活动，右侧肢体正常；左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性；左侧凯尔尼格征阳性，右侧凯尔尼格征阴性；左侧布鲁津斯基征阳性，右侧布鲁津斯基征阴性。

3. 其他系统检查
（1）心脏：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区
未闻及病理性杂音。

（2）肺部：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及
干湿性啰音。

（3）腹部：平坦，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾无肿大。

（4）脊柱四肢：无畸形，活动正常。

三、辅助检查
1. 头颅CT：脑部CT平扫示，左侧大脑半球大片低密度影，边界不清，右侧大脑半球未见明显异常。

2. 血脂：总胆固醇（TC）5.2mmol/L，甘油三酯（TG）1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）
1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.1mmol/L。

3. 血糖：空腹血糖6.1mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L。

4. 尿常规：尿蛋白（-），尿糖（+）。

5. 血常规：白细胞计数（WBC）4.5×109/L，红细
胞计数（RBC）4.2×1012/L，血红蛋白（HGB）120g/L，血小板计数（PLT）150×109/L。

四、诊断
1. 疾病诊断
（1）脑梗塞
（2）高血压病
2. 危险因素
（1）高血压
（2）高血脂
（3）糖尿病
五、治疗
1. 药物治疗
（1）抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片，100mg，每
日1次，口服。

（2）降血压：硝苯地平缓释片，30mg，每日1次，口服。

（3）降血脂：辛伐他汀片，20mg，每日1次，口服。

（4）控制血糖：胰岛素注射液，8U，每日1次，
皮下注射。

2. 康复治疗
（1）康复训练：包括良肢位摆放、床上运动、坐
立运动、行走训练等。

（2）语言康复：针对患者言语不清症状，进行语
言康复训练，包括发音、听力、阅读、书写等。

（3）心理康复：针对患者焦虑、抑郁等心理问题，进行心理康复治疗，包括心理疏导、认知行为疗法等。

六、随访
1. 患者出院后，定期门诊随访，监测血压、血糖、血脂等指标，调整药物治疗。

2. 康复训练：患者出院后，继续进行康复训练，
包括肢体运动、语言康复、心理康复等。

3. 生活方式调整：患者出院后，注重饮食调节，低盐、低脂、高纤维饮食；戒烟限酒；保持良好作息时间；适当运动。

七、预后
患者经过积极治疗和康复训练，症状有所缓解，左侧肢体无力、言语不清等症状有所改善。

但仍需继续药物治疗和康复训练，以期达到最佳预后。

八、医生签名
签名：________
日期：________。