代取病例授权委托书

代取病例授权委托书
尊敬的医院相关部门：
您好！我是某某患者的家属，因本人因故无法亲自前往医院领取患者的病例，特此委托我亲爱的小伙伴（姓名：XXX，身份证号码：XXX）代为领取。

以下为患者的基本信息：
患者姓名：某某
性别：某某
年龄：某某
就诊卡号：某某
特此授权，我委托的小伙伴（姓名：XXX，身份证号码：XXX）有权前往贵医院领取患者的病例，并代为办理与病例相关的一切事宜。

授权期限：自授权委托书签署之日起至某某年某某月某某日止。

在此，我郑重声明：授权人（签名：XXX）对授权小伙伴（姓名：XXX）的授权行为承担法律责任。

如因授权小伙伴在授权范围内的行为给患者或其他人造成损害，由授权人承担相应的法律责任。

同时，授权小伙伴在领取病例时，请向贵医院出示本人身份证原件及授权委托书，以便贵医院核实授权事宜。

感谢贵医院对患者病情及隐私的保护，希望贵医院能够积极配合，为我委托的小伙伴提供相关便利。

此致
敬礼！
授权人（签名）：某某
联系电话：某某
授权日期：某某年某某月某某日
附件：1. 患者身份证复印件
2. 授权委托书原件
注：本授权委托书一式两份，授权人和医院各执一份。

【结尾】
再次感谢贵医院对我家患者的关心和帮助，希望贵医院在办理过程中给予积极配合。

如有任何问题，请随时与我联系。

此致
敬礼！
【授权人签名】
【日期】。