欣维宁治疗急性 ST 段抬高心肌梗死临床观察

欣维宁治疗急性 ST 段抬高心肌梗死临床观察
张雪;刘加立;李文华
【摘要】目的：观察冠状动脉内注射欣维宁(国产替罗非斑)治疗 ST 抬高心肌梗塞(STEMI)的有效性与不良反应.方法：入选24例STEMI 行急诊 PCI 术中出现无再流(no-flow)以及慢血流(slow-flow)的患者,年龄分布为45~81岁,中位年龄61.3岁；男15例,女9例.梗塞相关血管分别为右冠8支,前降支10支,回旋支6支.术中给予冠脉内注射欣维宁10μg/kg 导管内注入,10min 注射完毕.结果：所有患者住院期间全部存活,术中梗死相关动脉血流恢复 TIMI 3级18例,TIMI 2级6例,治愈率及好转率分别为75%和25%.术后12h 血小板计数下降至70×109/L 停用欣维宁3例,穿刺部位血肿及牙龈出血各2例.1例上消化道出血,无出血性脑卒中发生.结论：冠脉内注射欣维宁能改善无再流及慢血流情况,部分病例出现出血并发症不良反应.
【期刊名称】《北方药学》
【年(卷),期】2013(000)001
【总页数】2页(P31-31,32)
【关键词】ST 段抬高急性心肌梗塞;欣维宁;不良反应
【作者】张雪;刘加立;李文华
【作者单位】江苏省徐州医学院附属医院徐州 221006;江苏省徐州医学院附属医院徐州 221006;江苏省徐州医学院附属医院徐州 221006
【正文语种】中文
【中图分类】R542.2+2
无再流、慢血流现象是急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入术中可怕的并发症，有专家称之为“导管室的噩梦”，能够引起心肌梗塞及恶性心律失常甚至猝死。

2008年11月起，连续入选24例STEMI急诊PCI患者冠状动脉内应用替罗非斑患者，就术中出现慢血流和无再流现象做临床病例分析。

1 资料与方法
1.1 连续入选24例自2008年11月起，STEMI行急诊PCI术中发生无再流、慢血流2患者。

男性15例，女性9例，年龄48～81岁，中位数为61.3岁。

经造影证实：梗死相关血管分别为LAD 10例，LCX 6例及RCA 8例。

TIMI血流分级为：0级8例，1级12例及2级4例。

1.2 患者造影术前抗凝剂抗血小板准备：阿司匹林300mg嚼服、负荷氯比格雷300mg，低分子肝素5000单位，皮下注射。

术后口服肠溶阿司匹林150mg，QD；氯比格雷75mg，QD；低分子肝素皮下常规应用5～7天。

术中18例患者预扩展后植入直接，6例直接置入直接。

其中，药物洗脱支架16例，金属裸支架8例。

1.3 若术中出现慢血流或无血流，首先经冠脉导管直接推注欣维宁10～15ml，约10min给药完毕。

重复造影，如血流达TIMI 2～3级认为有效，回病房后继续给予欣维宁泵入，8～14ml/h，共185ml。

2 结果
24例术中技术成功率为100%，患者全部存活并出院。

其中，18例冠脉内注射欣维宁后造影显示血流恢复TIMI 3级，治愈率为75%，6例血流恢复TIMI 2级，好转率为25%。

但有3例患者术后12h因血小板计数较术前明显下降而停用欣维宁、阿司匹林及低分子肝素，仅仅应用波立维。

欣维宁泵入结束后24h内2例牙
龈出血，3例出现穿刺部位血肿，1例上消化道出血。

3 讨论
急性ST段抬高性心肌梗塞由于冠状动脉内的不稳定粥样硬化斑块或称易损斑块，它的特点是薄薄的纤维帽，大大的脂肪池。

若其纤维帽表面发生溃疡甚至破裂，血小板粘附于内皮下胶原，血小板进一步激活和凝集，血栓开始形成，导致供血的心肌缺血甚至坏死[1]。

因此，抗血小板的治疗占有重要的地位。

无复流：冠状动脉闭塞、血流中断后，介入方法重新开通血管，无严重的残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成，但无心肌组织的有效灌注，显示血管前向血流明显减慢，TIMI≤2级[2，3]。

急诊PCI广泛应用于临床，其目的是尽快恢复缺血心肌血流灌注，减小梗死范围，积极有效地保护心功能。

但其术后无复流现象，对患者预后影响很大，严重时可导致死亡。

尽管目前对其形成机制尚未完全清楚，但不少文献认为[4，5] ，缺血的
心肌组织没有得到真正的再灌注，即微循环障碍所致。

如末梢血管远端血管内皮损伤导致微小栓塞；此外，心肌顿抑、血流开通后再灌注损伤、活化的组织因子释放等，均可导致微血管功能障碍。

亦有文献报道[6] ，冠脉造影的特点如梗死相关血管高负荷的血栓形成，特别是断端呈切面残端、存在浮动血栓且长度超长、血管直径＞4mm、造影剂持续瘀滞等，以上这些因素为独立的预测发生无复流因素。

防止无复流现象的方法包括直接支架植入、远端栓塞保护装置、冠脉内给药，如硝酸甘油、腺苷以及GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

本研究尝试冠脉内推注欣维宁，其治愈率及好转率分别为75%和25%。

仅3例术后12h发生血小板计数较术前明显减少而停用。

经积极处理，无任何严重临床事件发生。

上述疗效的取得除了与应用欣维宁有关，尚与手术操作熟练、再灌注及时有一定关系。

欣维宁的作用机制有以下几点：①抑制纤维蛋白原与血小板表面Ⅱb/Ⅲa受体结合；
②抑制活化血小板分泌释放5-羟色胺（5-HT），从而缓解微循环痉挛；③改善血
管内皮功能的作用。

该药是一种非肽类小分子物质，其选择性、特异性均较高，具有抗血小板、抗栓作用。

多项研究表明，该药可显著改善ACS患者的临床预后[7，8]。

目前，冠状动脉内注射替罗非斑在急性ST段抬高心肌梗死急诊介入中应用的报道较少。

文献报道[9] ，急诊PCI时，经导管直接冠脉内推注欣维宁与静脉内应用相比，可显著改善临床预后。

本研究的不足在于：一方面，欣维宁在冠脉内应用盐酸替罗非斑的剂量以及静脉内用药的时间，尚未有明确的标准。

此外，样本量相对较小，尚需大规模多中心的临床试验来验证。

另外，该研究发现，冠脉内给予欣维宁联用低分子肝素及阿司匹林和氯吡格雷，能降低支架术后的冠脉事件，未明显增加出血事件和血小板减少并发症。

参考文献
[1]姜玉蓉，胡敏，李莉，等.不同剂量盐酸替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死
非介入治疗患者的疗效[J].中国老年学杂志，2011，31（3）：944-946.
[2]Yip HK，Chen MC，Chang HW，et al.Angiographic morphologic features of infarct related arteries and timely reperfusion in acute myocardial infarction：predictors of slow-flow and no-reflow phenomenon[J].Chest，2002，122：1322-1332.
[3]陈跃峰，杨跃进.经皮冠状动脉介入治疗术后的无复流现象[J].心血管病学进展，2005，26：4-8.
[4]李芳，余素琴，王琳.替罗非班对急性冠状动脉综合征患者临床症状和心电图的
影响[J].临床心血管病杂志，2004，20：466.
[5]杨新春，张大鹏，王乐丰，等.冠状动脉内应用国产替罗非班对急性ST段抬高
心肌梗死急诊介入治疗后心肌灌注和临床预后的影响[J].中华心血管病杂志，2007，35：517-522.
[6]Yang TY，Chang ST，Chung CM，et al.Restoration of normal coronary flow with tirofiban by intracoronary administration for noreflow phenomenon after stent deployment[J].Int Heart J，2005，46：139-145. [7]张晓宏.冠心病介入治疗中应用欣维宁的疗效研究[J].中国现代医药杂志，2008，10（5）：44-45.
[8]何晓雷.不稳定型心绞痛应用欣维宁的疗效观察[J].药物与临床，2007，4（2）：94-95.
[9]侯玉清，周忠江，黎建勇，等.国产替罗非班治疗急性冠状动脉综合征的临床研
究[J].中国介入心脏病学杂志，2007，15（2）：34-35.。