上海市松江区肺结核病人死因归类及影响因素分析

上海市松江区肺结核病人死因归类及影响因素分析
目的掌握肺结核病人的近期和远期转归情况，寻找影响病死率的主要因素，为降低城市结核病病死率提出科学依据。

方法历史性队列研究，通过病史回顾、死因信息查询及问卷调查，了解结核病例的治疗结局、人口及社会经济学特征、影响因素等信息，采用Cox回归分析死亡危险因素。

结果经2-6年不等的随访，松江区结核病患者的总病死率为16.0%，平均死亡年龄为70.9岁，直接肺结核病死率为3.5%，占总死亡的21.9%，年龄、痰涂片阳性、咯血是患者发生较早死亡的危险因素。

结论结核病控制工作要加强与临床部门合作，关注结核患者年龄、咯血、痰涂片阳性等因素对死亡的影响，特别要关注结核病诊断后一年内患者的死亡危险性，提高生存率。

标签：肺结核；死因；病死率；影响因素
本研究主要想通过历史性队列研究，掌握松江区5年间肺结核病人的近期和远期转归情况，重点分析因结核病死亡的病例，寻找影响城市结核病病死率的主要因素，为降低城市结核病病死率提供科学依据，并在研究基础上提出降低结核病病死率的干预措施，进一步探讨适合城市发展的结核病患者治疗、管理模式。

1 资料与方法
1.1 研究对象由中国疾病预防控制信息系统-结核病管理系统获得的松江区2004年1月1日-2008年12月31日之间确诊的所有活动性肺结核病例。

纳入标准为：登记在册的上海本地户籍活动性肺结核病病例。

1.2 研究方法历史性队列研究，收集2004年1月1日-2008年12月31日之间确诊的登记在册的本市户籍活动性肺结核病患者进行回顾性病例研究。

2010年6月-12月，通过问卷调查、病史回顾及死因信息查询等手段，了解松江区确诊的结核病例的治疗结局、人口学特征及其他社会经济学、治疗、健康状况等信息。

对发现的死亡病例，所需要收集的资料通过家庭成员的问卷调查获取，同时根据上海市死因登记报告系统，确定死亡原因，并进行死因分类。

调查问卷由复旦大学流行病学教研室设计。

1.3 定义
结核病人死因判断：来自于上海市死因报告系统，根据国际疾病伤害及死因分类标准第10版（ICD-10）进行归类。

结核病病死：结核病患者的第一死因为结核病。

1.4 统计学分析使用EpiData 3.1软件建立数据库并双录入，利用SPSS17.0软件包进行统计和分析。

本研究使用病死率、人年死亡率及等反应死亡风险及疾病的预后和转归。

使用比例风险模型（Cox regression model）分析人口学等因素对全死因早死及结核病早死的影响，并使用调整危险比（adjusted HR）及其95%CI（confidence intervals）测量其关联强度及显著性，显著性水平设定为0.05。

2 结果
2.1 研究对象特征
松江区2004年1月1日-2008年12月31日之间共新登记本地户籍活动性肺结核病例828例，全部纳入研究对象。

在随访过程中，59例患者因为迁出、地址变更、拒绝调查、误诊等而被排除，最后共有769例患者纳入统计分析，占所有纳入对象的92.87%，包括646例存活患者及123例死亡患者。

769例患者中，男性611例（79.45%），女性158例（20.55%）；年龄介于13岁到93岁之间，平均55.86岁；其中697例患者（90.64%）为初治患者；735例患者（95.58%）为继发型（Ⅲ型）肺结核；329例患者为涂阳患者（42.78%）；142例患者胸片中发现空洞；350例患者合并有糖尿病、高血压、肿瘤、精神疾病等。

2.2 结核病患者死亡比例
通过回顾性问卷调查及上海市死因信息系统查询核实，769例患者中，共有123例患者死亡，全死因病死率为15.99%，其中27例直接死于结核病，结核病病死率为3.51%。

无论是全死因还是结核病死亡，结核病患者中男性的病死率皆高于女性（见表1）。

结核病患者的平均死亡年龄为70.9岁，其中男、女性分别为71.0岁及70.1岁，直接死于结核病的患者的平均死亡年龄为72.0岁。

随着结核病患者年龄的增大，其全死因年龄别病死率及结核病年龄别病死率均呈现上升趋势（见表1）。

769名患者的平均随访时间为3.44年，其中全死因病死密度为46.50/千人年，直接死于结核病的病死密度为10.21/千人年，病死密度亦随年龄增高而上升（见表1）。

2.3 结核病诊断后随访时间与死亡的关系
结核病诊断后第一年随访患者中死亡47例，占总死亡人数的38.21%（47/123），全死因病死率为6.11%。

直接结核病死亡19例，占总死亡数的70.37%（17/27），直接结核病病死率为2.47%。

结核病诊断后第一年全死因病死率及直接结核病病死率均为最高，诊断后第二、三年持续下降，第四年全死因病死率略有上升后，随后两年又进一步下降。

（见图1）
2.4 结核病患者死因构成
123例死亡患者中，仅27例患者直接死于肺结核，占结核病患者直接死因的21.95%。

有42例死于肿瘤，占34.15%，18例死于呼吸系统疾病（如COPD、
哮喘、慢支等），25例死于循环系统疾病，4例死于内分泌、营养和代谢疾病，7例死于其他。

2.5 结核病患者死因的影响因素
分析结核病患者的人口学、结核病诊断及治疗史等对病人发生较早死亡的影响。

将患者性别、年龄、治疗史、初诊痰涂片、空洞、咯血6个变量纳入COX 比例风险模型进行多因素回归分析，按α=0.05的水准筛选有显著性差异的变量。

结果显示，年龄、痰涂片阳性、咯血为影响结核病患者死亡的主要因素，似然比检验x2=19.217（P＜0 .005）。

与0-20岁患者相比，随着年龄增加，各组的死亡风险显著增加。

对患者的结核病临床特征的分析提示，痰涂片阳性结核病患者较早死亡的风险是涂阴患者的1.56倍，咯血患者的较早死亡风险是非咯血患者1.73倍。

对直接因结核病死亡的患者多因素Cox回归分析显示，年龄、治疗史、咯血为影响死亡的主要因素，似然比检验x2=41.043（P＜0.005）。

初治患者因结核病早死的风险小于复治患者，咯血患者的较早死亡风险是非咯血患者3.26倍。

（见表2）3 讨论
松江区结核病患者死亡率较高与城市人口的老龄化有着密切的关系。

上海市是全国人口老龄化程度最高的城市之一。

我区肺结核患者的平均年龄是55.86岁，60岁以上患者占全部患者的44.73%，上海市每年报告的肺结核患者中，60岁及以上的老年患者约占30% [1] [2]，均远高于全国流调60岁以上结核病患者仅占总患者11.7%的水平[3]。

结核病患者的平均死亡年龄为71岁，其中直接死于结核病的患者的平均年龄为72岁，由于患者年龄较高，全身免疫机能逐渐减退，各脏器功能低下，较严重的基础疾病和并发症的发生增加，127例死亡患者中有并发症者达40例（32.52%）。

松江区肺结核患者中直接因结核病死亡者占总死亡的21.95%。

研究报道显示，结核病治疗规范的发达国家，结核病死亡患者中，因结核病死亡的比例很低，如新加坡为23%[4]，美国为21%[5]。

而发展中国家的比例相对较高，如墨西哥比例为77%[6]，俄罗斯为75%[7]，因此结核病作为直接死因的比例高低与经济发展水平及管理措施等因素有关，松江区结核病患者的结核病死亡占总死亡的百分比与发达国家相当。

为了进一步减少结核病患者总病死率和结核病病死率，应积极联合临床部门，针对年龄、咯血、痰涂片阳性等危险因素，采取相应干预措施，提高结核病患者的生存率和延长生存时间。

研究发现，随着结核病患者年龄的增大，其全死因年龄别病死率及结核病年龄别病死率均呈现上升趋势，全死因死亡密度及直接结核病死亡密度也随年龄增高呈现明显上升，与上海及其它地区一些研究结果一样[8，9，10]。

随访结果显示，无论是全死因还是结核病死亡，结核病诊断后逐年死亡的比例都随时间有下降的趋势。

第一年结核病患者病死率最高，占总死亡人数的38.21%。

直接因结核病死亡的人数中，第一年死亡数占总死亡数的70.37%。

此后患者死亡呈现逐步下降趋势，提示应重视结核病在诊断后第一年的死亡。

本研究为一项历史性队列研究，在回忆一些临床症状时，可能产生回忆偏倚，鉴于上海具有良好的结核病管理和报告体系，我们除问卷调查外还重新查阅了所有研究对象的结核病登记资料和临床病史。

另外，使用上海死因登记系统中的信息作为死亡原因的主要依据可能存在一定的错误，我们在进行问卷调查时，也对该信息进行了核对，从而确保了信息的可靠性。

4 参考文献
[1]李向群，梅建，夏珍.333例肺结核病患者不规则治疗原因与转归分析[J].中闻防痨杂志，2006，28（6）：379-381
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